基本情况

中文名：              英文名：               性    别：         

    （注：中文名、英文名须与护照所载一致）

照片

国  籍：              出生地：               现居住地：           

护照号码：            出生日期：             联系电话：           

传真：                E-mail：                            

通讯地址：                                                       邮政编码：         

国内本科毕业学校：                 专业：

最高学历毕业学校：                 最高学历学位：          专业或研究方向：                   

现工作单位：                                            现职务：                

将从何处来参会： □美洲  □欧洲  □澳洲  □日韩  □其它（请注明：                 ）

请勾选报名方式： □通过海外专家组织报名：      （请填写组织名称）

（只能通过一家海外专家组织报名，请准确填写,勿多头报名）

              或 □自行报名。

参会目的

1、合作类（可选择一项或几项）   

   □ 寻找技术合作

   □ 合资：□ 以部分资金和技术入股  □ 以技术入股

   □ 融资，总额：              万元

   □ 技术转让：□ 专利权转让  □ 专利申请权转让  □ 专利实施许可  □ 非专利技术转让  

   □ 学术/科研交流

   □ 其他（请说明）：                                                   

2、创业类   □ 创办企业，投资总额：              万元

3、求职类   □ 回国工作        .            

教育经历（从大学本科开始）

工作经历

主要成就（能够全面反映本人专业水准或学术、技术成就）

求职应聘情况 （如为回国创业或带项目合作，此栏目不填）

拟应聘单位类型（请勾选）：  □工业园区 □大专院校 □科研机构 □企业

拟应聘方式：        □全职工作    □短期工作    □其它（请注明）                    ；

薪酬（待遇）要求：                      

是否有意向应聘单位（请勾选）：  □无 □有。如有，请提供意向单位相关信息：

                    单位名称：                                            ；

                    联系人：                  ；联系电话：                ；

                  截止目前联系情况：                                      ；

拟回国创业或带项目合作情况（如为求职应聘，此栏目不填）

项目名称：                                                                           

成果持有人： □本人     □合伙     □机构

项目专利

注册情况

□ 已注册专利，注册国家：               ，专利号：                       

□ 正在申请，申请国家：                    ，受理号：                        

□ 没有专利

项目方式（请勾选）：        □带项目回国创业    □带项目与省内单位合作

                            □其它方式（请注明）：                                

是否有意向合作单位（请勾选）：□无 □有。如有，请提供意向单位相关信息：

                           单位名称：                                      ；

                           联系人：           ；联系电话：            ；

                           截止目前联系情况：                                      ；

项目简介：（300字左右，简要说明项目特点、主要技术指标、技术成熟度、产业化现状和市场

前景等。如有详细项目介绍资料或商业计划书，可作为此报名表的附件一并报送）。

是否参加《贵阳国际大数据创新发展研讨会》        □是      □否

活动报名申明：

本人申明所提供的信息准确无误，自愿报名参加此次活动，并同意欧美科技产业联盟使用相关信息（包括个人肖像）。

签字：                                                 日期2016年   月    日