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这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备
作者:云半间 叶檀财经 | 2024/8/28 8:56:57 | 浏览:329 | 评论:0

作为一个几个月就要去一趟医院的病人,我当然希望有免费医保,使每个患者不必在身体困扰之外,还要为财务担心。

但实现免费医保,成本很高。一来资金来源有限;二来会形成公地悲剧,容易造成资源浪费;三来有限的产资金能否用在刀刃上,建立相对公平的医保体制,是个大难题。

01

免费医保
病人要么付出时间 要么付出钱


免费医疗不免费,成本高在看不见的地方。

几年前到意大利旅游时,听当地导游说过一句话,至今印象深刻。在意大利治病靠扛,预约时间长,小病拖成大病,大病拖成绝症。最后靠的是抵抗力好,还没看上病,就自愈了。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

实行免费医疗、公费医疗制度的国家,大都有这个通病。

免费医疗的好处人尽皆知,坏处同样著名,比如免费医疗解决不了医疗资源短缺的顽疾。

以相对成熟的英国为例。1948年英国工党领袖、时任首相艾德礼推动,英国政府颁布了《国民健康服务法》,英格兰建立政府主导的人类历史上第一个全民免费医疗保障体制,至今已经过去了大半个世纪。

经历残酷的一战二战,人们痛定思痛,认为财富分配的不公造成了生民涂炭的严重后果,掀起社会保障潮,几乎所有的公费医疗体制都由左翼政党在执政时期推动,比如北欧、南欧、中美洲。

英国的免费医疗制度被称为“国民医疗服务”(National Health Service,NHS),是一个由财政资金支持的公共医疗服务体系,所有居民自动享有公共医保。免费医疗是英国的名片,被认为是上世纪影响英国最深远的制度改革之一。英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查,在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时,46%的人认为是英国国家医疗服务体系。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

在前行过程中,始终磕磕绊绊。2023年7月18日,在《中国医疗保险》公号上有篇文章,因为是从保险视角出发,对英国免费医疗的缺陷,写得多而详尽。

第一大问题是,医疗资源严重不足。

人员增加,无奈需求量更大。NHS文件指出,2010年以来,英国医疗服务体系的全职工作人员增加了26.3万名,英国政府预计,到2037年NHS将面临36万人的劳动力缺口。

2023年6月30日,时任英国首相苏纳克发布了一项NHS的“长期劳动力计划”,其中包括6万名医生、17万名护士,以及7.1万名医疗辅助人员,有人认为杯水车薪。

资源不足,又要免费,看病不贵但是看病慢,患者等待时间过长,这是高昂的隐性成本。2023年4月,5600万人口的英格兰地区,排队等待就诊的患者数达到740万人,等待时间中位数为13.8周,相当于每7名英格兰人就有1人排队等待3个月仍看不上病。

免费不可避免的导致纳税额大幅上升,而公立医院的医护觉得收入低,双方都不满意。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

2023年7月31日,《医药经济报》报道,根据公开资料,英国NHS资金不足问题已经持续超过10年之久。

1975年,“英国国民健康服务体系”的预算占GDP的3.8%,2004年上升到8.7%。2021到22财年英国财政支出的卫生费用高达2168亿英镑,占英国政府财政支出的20.8%,是同期军费支出的近4.5倍。英国医保支出在世界排名靠前。

如此一来,税收必然上涨。普通英国人每月要缴纳相当于工资20%的个人所得税和13.25%的国民保险费。2023年,约在十年前创立的适用45%税率的英国人达到86.2万人,相比2020年翻了一番。据英国税务海关总署(HM Revenue & Customs)的最新数据,在2024到25财年,缴纳45%的最高税率的纳税人数将首次突破一百万。看来,未来实现最高50%以上的税率不是梦。

虽然两党表示不会增加税收,但一些英国人开始移民。2023年7月5日,《健识局》发布文章指出,英国人移民数量位居世界前五之列。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

这边纳税人觉得税收高,那边NHS体系内的医护人员觉得收入下降。2023年,据英国医学协会统计,考虑通胀因素,英国的初级医生实际收入在过去15年中下降了26%,2022年以后罢工潮愈演愈烈,医生们的核心诉求是,加薪35%。英国政府给出的上限是5%。

2024年8月,代表三分之一全科医生的工会英国医学会(BMA)号召全科医生(GP)怠工,每天看病人从过去的上限37个下降到25个病人,每天的预约数量减少三分之一。

在英国,遍布基层社区的全科医生作为“守门人”,用20%的医疗资源解决了80%的医疗问题,居功至伟。如果全科医生怠工,体系运转不良,患者等待期将更长。

一些不嫌收入低的外裔医生不远万里来到英国,不少医护人员来自印度、巴基斯坦、埃及等发展中国家。2021年,英国境内的外国医生首次超过了来自国内以及欧洲经济区的医生。英国也好,日本也好,没有外国医疗资源的补充,难以为继。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

要解决问题,英国从上世纪70年代开始进行了一系列改革,但不管哪一派上台,资金和人员不足的问题没有得到根本缓解。

民间只能自己解决。英国已经建立了两套体系,不能忍受低下的医疗效率、有支付能力的人群,自己走向了市场化之路。富裕人群购买商业保险,进入私立医院,以显性成本覆盖高昂的隐性成本。

2022年,英国拥有健康保险的人数为580万人,达到2008年以来的最高值。2024年6月,英国独立机构私人医疗资讯网(Private Healthcare Information Network ,PHIN)发布的最新数据显示,2023年约有89.8万人选择私立医院或诊所,创下2016年以来的最高。

这样一来,免费与市场化两套系统争夺资源,如果有更多的人抛弃NHS,免费医疗会更难。

现在,《泰晤士报》《每日电讯》《经济学人》等刊物开始反思免费医疗制度,各界狂喷政府长期对免费医疗投入不足,但没有更好的解决方案,毕竟,免费医疗让英国拥有将近百年的平稳发展期。

英国病人落入了一个两难陷阱,愿意等,或者,愿意额外付钱。

02

发展中国家也行?
印度免费医疗半真半假


以前英联邦国家,容易向老大英国看齐。

印度就是。但僧多粥少,印度的免费医保只能以降低医疗保障水平为前提,大家一起喝个稀汤。

截止2023年,印度国家财政支出中,医疗卫生的开支占比只有3.8%,远低于6.5%到11%的全球普遍水平,印度的“免费医疗”背后,是居民医疗保障水平远低于同等收入国家。

在印度看到连绵的贫民窟,很难相信里面自生自灭的人,会得到良好的医疗保障。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

对印度医保的质疑由来已久,印度人均寿命在全球排在100名开外,医疗支出占GDP的比例不高,民众的头疼脑热的小病由公立医院用不多的药免费治疗;私立医院收费被控制;稍微有点资产的人去的是私立医院。

免费医疗的好处在哪里?

即使水平低,也坚持免费医疗,庞大的人口加上低成本的强大仿制能力,倒是让印度的医药产业闯出了自己的一片天地。

看过《我不是药神》的人知道了一件事,印度是仿制药大国,主打一个我人多钱少我有理,仿制药大国进一步变成全球药房民,大大降低了知识产权费的支出。

从1970年开始,印度专利法施行,加上印度政府严格的价格限制,结果是低价仿制药大行其道,20世纪80年代,印度成为全球药价最低的国家之一。2005年,印度提出只对95年以后的新药进行保护,印度相关药品的供应占了全球的20%。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

根据2023年6月UPS的研报:

印度是全球最大的疫苗供应商,其生产量占全球供应的 62%;

印度是全球第三大药品生产国,共 3,000 家公司运营着 10,500 个药品生产部门;

2021 年药品出口额突破 190 亿美元,预计到 2035 年的年复合增长率(CAGR)将达到百分之十五;

仿制药数量远远多于其他国家;

由于成本和产业链的因素,国际医药产业链涌入印度。仅 2021 年,印度承诺投资 20 亿美元,吸引了 49 家医药公司和 21 家医疗器械企业涌入该国。

有了大量制药企业,就有工程师优势,印度的CDMO跟中国形成了强有力的竞争关系,这一行业将成为印度价值500亿美元制药产业的主要推动力,估计印度药业的营收在未来5年的年均成长将超过11%。

所有的这些意味着低廉的药价,这是印度维持免费医疗的前提之一。

印度的服务和手术费也低。

2024年2月在中国翻译出版的《逆向创新:价值医疗的实践》一书,由《纽约时报》畅销书作者、哈佛商学院研究员维贾伊·戈文达拉扬两名作者所写,他们是在美国商学院任教的印度裔教授。

书中提到,位于班加罗尔的纳拉亚纳医院,2016年做了超过14700台心脏手术,手术量超过印度的10%,一次心脏搭桥手术只需花费约1100-1200美元,费用只有美国同类医院的3%~12%。这家上市医院不是慈善机构,2016-2017财年息税前利润率达到13.1%。

台州学院医学部主任陈海啸还举例,印度有的眼科医院白内障手术能够做到100美元一例,还能有赢利。主因是病人数量庞大,晶体成本不同,没有专利授权费。

在寻找资料的过程中,我发现印度已经形成了庞大的医疗产业链,正在号召全球病患去印度治疗,比如,明确说印度的心脏手术价格是欧洲、美洲的30%-40%左右。来吧,来吧,又便宜又好。

书中提到,有印度医院甚至把分院开到开曼群岛,瞄准美国医疗费用高的痛点,在美国的家门口抢病人。

顺手截了下面这张图,里面有对印度医疗的详尽介绍。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备

大部分印度医疗机构做不到这一点,现实中看到的是基础社区等的卫生机构人满为患。

当然,印度的整体医疗保障处在较低的水平,富裕群体跟英国富人一样,买商业保险,去高价私立医院。

冰川思享会所说的大部分印度人找私人医疗机构,穷人去小诊所,富人去私立医院,基本接近事实。

03

中国的免费医疗船到江心
不可能退转


中国曾经有过一场轰轰烈烈的免费医疗试验,“神木改革”。

从2009年4月6日《新医改法案》拉开新医改序幕开始,煤炭大县陕西省神木县就开展了一场“全民免费医疗”实验,争议不断。

神木模式并未成为主流,原因估计是:

首先,神木模式在起步时,有煤炭解决经费,其他地方无法复制。据《中国卫生健康统计年鉴》的数据,从2000年至2021年,我国卫生总费用从4586.63亿元增长到76844.99亿元,年均增长率高达14.36%,远超同期GDP增速,庞大的费用是不可承受之重;

其次,神木普通居民的实际补偿率达到了当地公务员和城镇职工的水平,实现了待遇均等化,受到城乡普通居民的欢迎。但在资金有限的情况下,动谁的蛋糕,都是一场激烈的利益博弈,其他地方的公务员和城镇职工能愿意吗?

第三,  神木为了降低费用,由政府采购医疗服务,医疗服务体系从过去的公立医院为主,转为以民营医疗机构为主体、市场机制为主导,实行1年后,14家定点医院中仅剩下一家公立医院,其他公立医院在充分竞争的环境下并未通过县康复办的考核标准。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

这一点倒是跟印度很像,印度私立医院是医疗市场的主体,大概占据整个市场的70%,超过一半的患者是通过私立医院就诊的。

这在中国不现实。相比而言,印度更为市场导向,不管是医疗机构还是制药企业,主要是市场化企业。而我国患者相信的国内大型医院,几乎都是公立三甲医院。

我国推进全民医保,还有个大问题是虽然有社区全科医生,但大家认可度低,这样一来,患者无法分流。

在基本实现了全民医保的基础上,目前正在进行的几个改革,似乎在为百分百的免费医保覆盖做准备。

上一篇文章我们讲过了与收入挂钩的医保费用缴纳制度。

目前进行中的改革包括,继续集采降低医药成本,这显然是整体医保改革的一个重要组成部分。

制药企业转型不易,且行且珍惜。东方财富网上以510打头的医药ETF月K线,说明这一行业还在痛苦之中。看来制药企业得拼快速的仿制药、向国际拓展才能活得下去。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备

另一项重点改革是DRG/DIP付费模式,2024年8月,国家医保局发布了按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案。

所谓的DRG,即“疾病诊断相关分组”(DiagnosisRelatedGroups),可以理解为把你的病归入某一组,确定价格锚;所谓的DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet)就是病种分值付费,对治疗过程中的各种数据进行统计和分析,对疾病进行分值划分付费。

DRG在全球几十个国家使用,DIP付费是我国原创、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系,适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

我国原创的基础是大数据共享。2024年5月15号,《安徽日报》发表了一篇《我省推进基本医疗保险省级统筹——2024年起,分三阶段逐步实现参保覆盖范围、筹资缴费等“七统一”》的文章,里面所说的数据共享机制,奠定了中国大数据优势的背景,“健全医保与教育、公安等部门的数据共享机制,完善覆盖全民的参保数据库,基本医保参保率稳定在95%以上”。

DRG和DIP听起来特高大上,怎么理解?《新京报》举了一个具体案例。

以哈尔滨市某位脑血栓患者住院进行介入溶栓治疗为例,如果该患者没有其他合并症或者并发症,将被归为“脑血管病溶栓治疗,不伴并发症或合并症”组,医保基金根据该组的费用标准15870元,将治疗费打包支付给医院,(即使治疗费用不到15870元,医疗机构也可以将医保多支付的结余予以留用)。

如果该患者同时患有糖尿病,则会被归为“脑血管病溶栓治疗,伴严重或一般并发症与合并症”组,医保基金的支付金额也上调为23153元(治疗费用如果不足23153元,医疗机构也仍然可以将结余留用)。

如果医疗机构产生的结余留用资金多,就能获得更多收益,否则,就有可能亏损。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

这产生了一个新的问题,从经济激励的角度看,医院大概率不愿意让成本太高,也不愿意让病人住院时间拉得太长。

这就有了关于住院几天的探讨。今年4月,《第一财经》等媒体报道,有病人被“十五天强制出院”。

至于原因,就是经济激励机制的变化。医管专家仲崇海表示,在新政执行的过程中,“有些县级或地级市的医保局,在执行时嫌麻烦,就会一刀切。”比如,如果超过6000元的平均线,就要医院自行承担。

医院很焦虑,超过部分需要自行承担,那就得降低成本;一些地方把压力传导给医生,超出部分由医生自行垫付。医生也焦虑,对这些不摸门的患者,自然心生怨气。

4月11日,国家医保局正面澄清,从未出台过“单次住院不超过15天”、“到达一定标准必须要转院”等限制性规定,并且欢迎群众向当地医保部门举报。

任何一项政策都像胡萝卜,既有正面的激励机制,也会产生反向的效应,这种事情不可避免。

这是最难解决的问题,中国人要做好心理准备(图源:pixabay)

问题倒是,医保不鼓励长期住院压床,而住院的人数包括不降反增,不知道大数据是否能分析出来,是谁在让长期压床,是否可以降低这部分人的医保费用?

医疗大数据的优势很明显,效率高了,人口流动多了一份推动力。异地就医直接结算4年2.2亿人次,有更多人享受到优质资源,这意味着,知名大医院更忙了。

从医保覆盖率上看,中国已经实现了基本的全民医保,而且船到江心,很难回头。

任何事情都有利有弊,一个决策是利弊权衡的结果。任何一项免费产品背后都标注了价格,只不过表面上的支付者不同,支付和享受的水平也不同。

要作好心理准备,以目前的医疗资源,提供免费医疗,只能在低水平上进行保障。事实上,全球都是如此。




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