（試評Robert S. Mendelsohn, M.D.﹕Confession of a Medical Heretic. 1979, McGraw-Hill）

　　1980年冬，筆者來美不久，在一位醫學教授家中短暫作客。之前兩年，他曾經到湖南旅游和考察醫學設施，由我擔任翻譯，作過長談，因而熟識。他在我的訪問結束，起身告辭時，給我一本書，說，「你剛來美國不久。看看這本書吧。看了以後告訴我你的看法。」我接過書，對封面瞟了一眼。書名是Confession of a Medical Heretic（一個醫學叛逆者的自白以下簡稱「自白」）（Fig 1）。 他也許他從我的臉上看出了一絲惶惑的神色，因而加了一句﹕陌生人通常比較敏感。

Fig 1 「自白」書封面

　　幾天以後，我們通電話時，他問我看了書沒有。我未加思索地反應道，The well-fed doesn’t know how the starved suffer（飽人不知餓人饑）。他的反應是You got it（你抓到要領了）。原來他反對「自白」幾乎完全否定美國醫學的觀點。這件事已30多年，早已淡忘，那位教授和「自白」的作者都已作古。近來從網上傳來的資料看到，這本書目前仍然在美國暢銷，人氣挺旺，因為書中所反映的問題，仍然嚴重存在。

　　這樣，這本書再度引起了我的注意。看到它1979年出版以來，佳評如潮，應和叫好者眾。已再版26次，發行累計超過30萬冊。作者雖然於1988年在61歲之壯年因心臟停博兼患糖尿病瘁逝，遺書卻繼續發行，直到1991年印出最後一版。至今已超過20年。在1995年開店的亞瑪遜網上書店該書資訊之下所列讀者書評專欄到2011年為止共有43篇。其中33篇獲5顆星，5篇獲4顆星。只給一顆星的則有兩篇，認為它是「片面的譁眾取寵之作」（Unbalanced sensationalism），只挑醫業之錯，而忽略其成。

自稱叛逆  反戈一擊厲害

　　作者自稱是現代醫學的叛逆者，倒是頗為傳神。在出書之前，他在主流醫學中的地位頗高，擔任過醫學院的院長，科系主任，研究所長。也在政府做過官，擔任伊利諾斯州的醫生執照管理局長。他還在全國大小報紙同步刊載的醫學專欄定期發表專論。醫生寫文章，思路清晰，筆鋒銳利。一旦決定窩里反，知情人揭露圈內陰暗的東西，處處抓到癢處，擊中要害。厲害!

　　要害是甚麼？現代醫學的四大支柱和利器是，一、進行診斷的電子設備。它除傳統的指針掃描技術，如心電圖和腦電圖之外，也指包括各種體液的化驗，因為它們目前大多已由電腦操作，運算和記錄。乾淨利索，準確訊速。二、體內器官和病變的造影和定位。三、具有各種各樣神奇療效的藥物。四、設計越來越小型精準的外科手術。很多手術利用電腦信息傳遞的神奇效能，使手術刀超過以前只能靠直視才能達到的地域和精度。同時，手術「刀」由傳統的金屬擴大到微波。使切割的水平深入到分子水平。這就使手術的適應症大大擴充，療效提高。這些進展，日新月異，層出不窮，不斷在全球上千種醫學雜誌中湧現。

　　曼氏在「自白」書中，從這四個方面搜羅大量的問題，如各種漏洞和缺點，副作用，和人在操作和判斷中的錯誤，指出他們對疾病的診斷和治療中所導致的惡果。最讓人心驚的是造成死亡，殘廢和難以忍受的痛苦。筆者感到，說「自白」是一部現代「醫源病（Iatrogenic Artifact）大全」，似不為過。這正是本書產生誤導和錯覺的根源。

　　Iatrogenic Artifact在中文和日文的文獻中，譯為「醫源病」。以「病」字結尾，給人的印象是，它是源自醫療措施的一種病。實際上，它不全是病，有時，它是受歡迎的某種藥物效應。對這種效應加入深入的研究，終於開發出惠及人類的藥品。這種事例，在醫學史上很多。最有名的是深受男士喜愛的助陽藥威爾鋼（Viagra）；其研發最早是從某抗高血壓的藥物有使男性生殖器勃起的「副作用」開始的。顯然，它不是病。

　　曼氏為了給現代醫藥羅列罪狀，把他所能找到的幾乎所有害人的醫源「病」集中到書中幾乎每一行。讓人讀了以後，對現代醫藥搖頭不止。這種寫法對公眾所產生的誤導，從以下兩個病案中，顯露無遺。病人都是當代美國兩個超越國界的名人。一個以死亡的悲劇告終，一個以痊愈的喜劇收場。他們的病情都見於公開的媒體報導中，我們可以在對比討論中自由引用。

天不假年 惋嘆英年早逝

　　有「美國天才」雅譽的蘋果電腦創辦人喬布斯（Steve Jobs, 1955- 2011），2003年十月，正當48歲之壯年，其天才創造性在發揮的頂峰之際，卻被診斷患了胰腺癌。源自胰腺的癌症有三種。其中多數屬預後險惡的腺癌，一般活不到半年。可是，喬氏所患卻是較少見但也較為溫和的分泌細胞癌，佔總數的5%。如果早期確診，及時手術切除，患者有望完全的治愈。不幸的是，喬氏得悉有關的所有信息後，對醫生的手術建議堅拒，改而尋求「另類治療」（Alternative Medicine）。按美國醫學辭匯，所謂「另類治療」是指，主流醫學和醫藥管理局認為是療效沒有得到科學驗證的一些治療，五花八門，難以盡述。「喬氏選擇了素食，針炙，草藥，和在網上找到的一些不見經傳的療法。此外，他也試過只飲果汁，結合灌腸的祛毒療法。他還曾找巫醫（Psychic）諮詢過」（引自自由維基「Steve Jobs」）。

Fig 2  喬布斯遺像

　　這樣折騰了九個月，病情卻豪無好轉。喬氏終於同意，在2004年七月作了胰腺十二指腸切除術，也就是把癌腫塊所在部位的器官加以切除。據報導，手術是成功的，但是沒有繼以化療和放射治療（沒有說明原因）。不過，自此以後，喬氏多次在病假名下從公眾的眼中時隱時現。短者數周，長者半年。蘋果公司歷來對喬氏的健康情況嚴加保密，諱莫若深，以免影響公司股票價值受到影響，通常只強調他是一個癌症治療的倖存者，健康情況不錯。

　　2009年四月，蘋果公司宣布喬氏接受了肝臟移植手術，但是沒有說明是不是因為在肝臟中發現了癌細胞復發。更沒指出，胰臟的位置緊鄰肝臟。這個時候正好在通常嚴密觀察的五年期屆滿之前的三個月。喬氏岌岌可危的健康情況對醫學內行人已不言而喻。喬氏終於在2011年十月5日午後三時逝世，撇下他親自動手使之更為美好易為的世界。全球萬眾同悲。

為國服務  鞠躬不必盡瘁

　　美國前副總統錢尼（Fig 3），已高齡71，卻在今年三月14日，接受了心臟置換手術，把他那顆原已瘡痍滿目，無法再修的心臟拿掉，用無名捐贈者的健康心臟替換，使他恢復了健康。他的醫生認為，由於身體其他部份頗為健康，如果指望他的病人再活十年，也並非無稽之談。

Fig 3 錢尼肖像

　　錢氏在28歲時（1969）擔任國會實習生開始，踏入政界。從此逐步上升，先在國會系統、後在政府部門工作。1990年初第一次港灣戰爭時，錢氏擔任國防部長。這時他已有了第一次心臟病發作。從此以後，心臟不適的騷擾即如影隨形地緊跟，使他離不開醫生的照顧。1993年民主黨的克林頓就任總統，錢氏離開政府在民間能源機構任職，直到2000年就任美國副總統，長達八年之久。其間多常因心臟病發而緊急住院就醫；每次都能康復過來，回到工作崗位，儼然奇跡天降，賜福再三。

　　仔細地回顧錢氏的心臟病史，公開的資料顯示，他在37歲時，第一次因心肌壞死就診以來，一共五次，都能搶救過來，繼以相應的補救措施，如心臟搭橋（four-vessel coronary artery bypass grafting，1988），心臟動脈安裝支架（Stenting，2000），和血管內氣囊導引的梗阻拓通術（coronary balloon angioplasty）（2001，三月）。三個月後，為預防致命性的心室震顫，而加裝了植入式的心律轉復除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，2001，六月）。錢氏在用藥物加器械的心臟病醫療史，長達35年，集中體現了現代醫藥學對心臟解剖和功能洞察入微的徹底了解，和針對其血管阻塞所致病理變化的精湛治療，讀起來就像是一部科幻式的完美童話，令人激賞。在美國內外古今的歷史中，筆者從來沒有讀過比錢副總統更為神奇動人的病案。

一念之差  兩個世界迥異

　　兩個同時代的美國特級聞人，在面臨嚴竣無比的內臟致命性病損時，都受到上天的祝福（Blessing），有條件可以享受美國現代醫學頂級的服務。但兩者的結局迥異。何以致之？

　　喬氏傳記作者Walter Isaacson在2011年十月20日 向CBS記者透露，喬氏在去世前與他的一次交談中表示，當時醫生告訴他，他的胰腺癌属於可以完全治癒的5%；他感到懊悔，當初不該拒絕醫生手術的建議（引自英國衛報The Guardian，10月21日）。哈佛醫學院醫治胰腺癌的權威學者Dr. Ramzi Amri在2011年10月14日向矽谷科技工作者發表書面談話時表示，喬氏所患的胰腺癌屬於比較良性的分泌細胞型。如果當初沒有拒絕手術，現代醫學可能達成完全的治癒。避開死亡的機會幾達100%。（引自英國每日郵報Daily，十月14日，2011）。

　　任何外國醫生想在美國繼續行醫，都必需先通過和美國應屆畢業生同場的考試。然後在美國大學指定的教學醫院，和美國醫學院的畢業生一起，接受三年的住院醫生培訓。筆者有幸通過了這一過程，並考獲精神神經科的專家稱號（Diplomate），共達32年。來美國之前從進醫學院學習到進入社會，從大學醫院專科工作到下放農村，做百科醫生十年，也是32年。以這樣的醫業實踐為基礎，對書中所讀到的對美國醫療工作中各種負面情況，並不感到意外；可是，意外的是，書中所述，對美國醫療工作的正面成就竟然一筆抹殺，好象美國醫療一無是處，漆黑一團，不值得信任。這本書雖然是33年前出版的，作者去世也已24年，但是它對今天的讀者仍然具有很大的誤導性。它的中文摘要近年在網上廣為流傳，甚至有全書的中譯，可以免費下載。筆者因而不揣冒昧為文略抒所見，供讀者兼聽。

心懷比較  更能接近真實

　　本書所談的完全是醫療技術上的問題，不牽涉管理，保險或資源分配的問題，因此本文的評說，也只集中在技術的方面。

　　筆者上一世紀六十年代在中國由省會的大學醫院，下放到邊遠窮困的山區「安家落戶」，無異於空降到缺醫無藥的荒原。有時從診所基地，單獨下村巡迴或應診，揹著出診箱，攜帶少許抗生素，止痛藥，再加小外科的簡單器械和麻醉劑，給正在死亡線上掙扎呻吟的村民伸出援手；儼然看到沾沾清流似的現代醫藥（村民歡呼為「西醫」）注入沙漠。讓一個村落一夜之間化為綠洲的奇跡和喜悅，至今難忘。

　　以曼氏為代表的現代醫藥批判主義者，忘記了一個世紀之前，現代醫藥沒有發展起來的時候，人類芸芸眾生處於自然界物競天擇/自生自滅的狀態；筆者卻記憶猶新，因為那就是自己幼時親歷的境地。到處看到嬰幼夭折，產婦呻吟，壯丁麻臉遍野，耆老盲人當道；那時美國人的平均壽命不過五十來歲，中國據信只有三十多（據「天涯易讀網」）。今年中國近年提高到74，美國則達78。右圖（Fig 4）為一百年來美國人口壽命逐年延伸的演變趨勢。上列曲線表示60歲的人為估算對象，下列曲線則表示出生時的人）。活到九十的，時有所聞，百年人瑞也不算奇事。現代醫學的興起和普及功不可沒，殆無疑義。全人口壽命的延長，對醫學對健康正面的影響，說服力遠大於一些個案結局的成敗。這樣明顯的「泰山」卻「有眼不識」。何以致之？

Fig 4 美國百年來壽命預測演變趨勢

　　這時，筆者忽然理解到來美之初，那位美國醫學前輩，為甚麼給我看「自白」的道理。他料定我初來美國，必然是一個對美國醫學感到陌生的醫生，感觸會比較新鮮，就像是在平原比在群山之上，較易看到「泰山」雄偉的氣派。

混濁局面  分清利弊主次

　　曼氏的原意也許是為了強調現代醫藥體制和實踐中嚴重的缺點和問題，病重下猛藥，不過正不足以矯枉，但是「矯」到連整個現代醫藥都要鏟除的程度，則的確是讓醫學中的有識之士難以接受的。當然，發表意見和著書立說，是曼氏應有的權利，無人能橫加阻止。主流人士不悅，只好在本書出版後，把曼氏幾乎所有的榮譽職稱和委任的給職都一一撤除。

　　筆者感到意外的是，在曼氏全書十章約八萬字的敘述中，提到了現代醫學中所採用的各種醫療和預防措施，例如藥物，手術，疫苗，飲水氟化，等等，一處也沒有提到醫療措施權衡利弊的原則。這個原則的基本要領是指，醫生或醫藥衛生當局在是否採用或推廣一項措施，要權衡它預期帶來的利益和可能產生的副作用的弊病。利大於弊時，宜積極推廣或採用，大得越多，就越有理由積極以赴（Fig 5）。相反，則不宜。此其一。

Fig 5 利弊權衡圖解

　　筆者在全書中也沒有看到任何篇幅論述病人和醫生在對抗疾病和挽救生命的戰斗中，區分主要矛盾和次要矛盾的問題。醫療措施應當針對主要矛盾，而較少顧及次要矛盾。例如，當一個病人由於任何原因而表現難以控制的興奮和激動時，主要矛盾即為如何使病人安靜下來。精神科有多種可供選擇的藥物。首要的考慮是根據病人各部分器官的功能狀況，選擇對解除其主要症狀最有效的藥物。這種選擇就不是家屬所能作出的。如果家屬因為了解到藥物有某種副作用而不同意使用，那其實是害了病人。事實上，在美國藥管局所發布的正式「藥物使用大全」（PDR）的所有內用藥（口服或注射）都無不列有長長一系列的副作用。任何人都可以輕易查到。當然，醫生應當向家屬充分解釋，抓主要矛盾的必要性和緊迫性。此其二。

揚長避短  選擇要用智慧

　　美國醫學會的會員中，盡是像曼氏那樣的主流重量級人士，其履歷與他同樣顯赫，其中也包括30年給我「自白」看的那位醫學教授。美國醫學會對待他的態度是嗤之以鼻（Discussing Mendelsohn is a no-win proposition. We don't even want to get tangled up with him in print）（見LA Times, April 14, 1988）。如果政府徵求醫學專家的意見，自是以多數人的共識為主。「自白」的作者如何與他的那麼多同行抗衡？

　　但是，曼氏在「自白」中所指出的問題，並非無中生有，也的確為數眾多。他所作的批評。就個案來看，有其道理。只是在整體的程度和規模上，太過夸張，太過偏激。沒有與現代醫學的成就加以對照平衡。面對如此嚴竣的局面，我們的讀者能做的是揚長避短，自求多福。筆者願意就此談一點看法，作為本文的結束。

　　對醫生開的藥物或手術建議和任何侵入性的措施，從本質上來看，與任何商品求售並無不同。即令是公立醫院，或所謂非盈利機構，也有追求利潤的成份，否則無法立足營運。因此，要特別慎重。如果不是屬於需要立即作出的決定，最好三思而後斷。回覆醫生之前，多作家庭作業，看書，上網，反覆仔細閱讀手術同意書，等等。必要時，例如比較重大的手術，尋求「第二意見」（second opinion）不失為合理的考慮。給你同意書的手術醫生，固然直接聯系到經濟利益，即令是轉給另外的醫生做，一轉一受之間，也有利益交換的嫌疑，因而同樣要警惕到經濟的動機。你所查到的資訊如果和醫生所告訴你的相比有任何差異，不必羞於向醫生提出。相反，你會贏得醫生的敬畏：「這是一個愛找麻煩的病人。得小心點。」

　　最後，美國的醫療現狀不論是技術或管理的層面，都有很多問題和缺點，有待改進。它不是本文所要討論的。本文要強調的是，為了避免那些問題而拒絕醫生的建議時要三思，吸取喬布斯起病之初因嗌廢食的教訓。