３月21日晚，美国国会众议院以219票对212票通过了最终版本的医改法案。结果仅有７票之差，共和党人全体杯葛，民主党人也有诸多反对者。美国从此一脚跨入全民医保时代。媒体所称的“奥巴马豪赌”以奥巴马的胜利告终。仅此一项成就，就足以使奥巴马在美国伟大总统的殿堂里占据一席之地。

　　上溯到１９１２年，从老罗斯福开始，到小罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、卡特、克林顿等前后8位美国总统，都先后试图发动带有全民医保性质的改革，但都胎死腹中。惟有约翰逊在１965年成功确立政府主导的医疗补助制度(Medicaid)和医疗保险制度(Medicare)，覆盖老人和穷人。至今，这一体系惠及上亿美国人。本次奥巴马赢了，正如他在投票前所言，奥巴马有幸成为了百年来，最后一位推动全民医改的总统。　

　　这半是他的运气，半是他的努力。说是努力，是因为美国尚在危机之中，政府财政赤字高企，时机和环境非常不好。奥巴马动用了他所有的政治资源和政治智慧，在最后一刻还做出重大妥协。说是运气，在共和党人空前团结下，民主党人凭借着国会两院优势，法案才惊险过关。如果延期到中期选举之后，能否过关就要打个大问号。因此，这项胜利更多的是奥巴马个人的色彩，民主党党派的色彩，而不是全民的色彩。奥巴马和民主党要为此付出多大的政治代价，尚未可知。

　　尽管如此，医改法案的过关，有其深刻的时代背景，暗示着一个似乎是不可逆转的时代趋势，就是美国正在跟随着欧洲、加拿大的步伐，迈向一个福利社会。正如医改主将、众议院议长佩洛西所说，从社会安全福利制度，联邦医疗保险，到今天的全民医保，美国社会安全有了三大支柱。政府（中央与地方）、企业、团体在医疗、养老、社会保障这些关键的民生领域中，取代个人，起到了主导者或协调者的作用。而这些正是福利社会的基本特征。

　　市场与政府之争，公平与效率之争，是经济社会制度中的基本矛盾。美国是在西方国家中，最为崇尚市场、最为贬低政府的。上世纪80年代撒切尔夫人在英国开启的保守主义思潮，在美国获得了里根主义最热烈的响应。冷战的胜利，又使得市场加民主，似乎成为历史最后胜利者和终结者。

　　但进入新世纪以来，美国接二连三的危机，尤其是本次金融危机，使得市场投机的可恶、泡沫的危害、大公司的贪婪、高管们的无耻，都暴露无遗。在经济的废墟中，自由市场的效率神话已经被打破。从共和党的小布什，到民主党的奥巴马，都把主义放在一边，祭出了包括政府注资、国有化等撒切尔、里根会捶胸顿足的措施。美国的医疗体系，也提供了一个市场失败的例子，市场化的美国医疗体系投入比率居然远高于西欧，覆盖范围却远低于他们。这一次，本来经济不景，赤字高企是反对政府扩大开支的最好理由，但失业浪潮造成的大量失业者，他们失去了企业医保。得到医保对他们来说，无疑最有吸引力。这也是本次医改能有号召力的一个重要因素。

　　那么，医改案的推行，是否有助社会公平？回答这个问题，要从谁是得益者说起。毫无疑问，3200万以前没有医保的人、低收入者是医改的最大赢家。而富人则要从他们收入中拿出更多份额来缴税。最难说的是人数众多的中产阶级。医改案的结果，是更多地造就中产阶级，还是削弱了中产阶级？一方面，医保使得了大病的中产者，不至于因破产而坠落贫困，也使得低收入阶级，能够更容易跨入中产者的门槛，这有助于中产阶级的稳定。但是，中产阶级肯定要为医改的买单，出更多的“血”。这也是医改案阻力重重的原因。但权衡得失，医改的结果，应该会使得社会的鸿沟缩小。

　　可以说，美国走到今天，从大方向来说，是一个时代进步。民众不仅可以享有公民权利和政治权利，也开始享有社会权力，即有权分享社会发展的集体成果，得到基本的社会保障的这种“福利权”。国家，在调节收入分配，在保障民众基本的医疗、养老需求等方面，扮演着前所未有的作用。

　　当然，毕竟是自由主义的大本营，不论是现在，还是在实施医保改革之后，美国与欧洲、加拿大的福利国家与健保制度，尚有距离。一个突出例子是，在医改案的争议过程中，最核心的公营医保被取消了。美国走向的是福利社会，而不是福利国家。

　　但是，福利社会之病，不仅缠绕今天的欧洲、加拿大，也在缠绕着未来的美国。首先是高昂的税收，巨大的漏洞和巨大的浪费。不用说将来，即使今天美国现有的联邦医疗保险，也存在着欺诈严重，浪费惊人的问题。不管奥巴马和民主党人如何信誓旦旦，上万亿的医改账单，最后还是由纳税人来支付，尤其是由中产阶级来支付。当我们在庆贺医改的胜利时，应敦促各级立法者，监督各级政府官员，从各个方面堵塞其漏洞，减少其浪费，不要重蹈欧洲的覆辙。美国在赢得公平的同时，不要失去了效率，这才是医改成败的关键。