看到这个题目，肯定很多朋友会跳起来问：无论是医疗服务供应方的多样性，还是健康保险公司的实力，还是各种技术创新、互联网医疗创新，美国无一不是走在世界前列，在美国医疗领域自由市场，组织效率如此之高，你为什么说他是个“坏榜样”呢？难道他不值得中国学习吗？

　　别着急，这里并不是要否定美国的医疗体系。对于中国来说，要借鉴某一体系的经验，首先要看鞋子穿在脚上合适不合适。我们可以仔细想想，一个人均GDP达到54629美元的发达国家和一个人均GDP不过7590美元的发展中国家究竟在哪些层面有可比性？一个医疗支出占GDP总额17.5%的国家，和一个刚刚建立全民医保体系、医疗支出占GDP总额5.5%的国家，在哪个维度上可以去比较？

　　来看看美国医疗体系的整体结构。根据Health Affairs的数据，2014年美国医疗支出30313亿美元，占整个GDP的17.5%，当年美国GDP总量为173481亿美元，其中自掏腰包的支出为3298亿美元，占支出的10.8%；美国总人口3.18亿，人均医疗支出9523美元，人均GDP为54502美元。2014年，美国医疗支出比上年增长了5.3%，超过2013年2.9%的增幅。

私立非营利性医院为主力军，同时医疗预防体系薄弱

　　从医疗服务供应体系来说，美国的基层医疗全部由私人开业的家庭医生来完成，这些家庭医生的初级医疗保健服务，往往包含在某一个医疗保险的网络内，担当健康守门人的角色。

　　从医院的床位资源看，美国只有15%的床位属于政府举办的公立医院，约70%的床位属于私立非营利性医院，约15%的床位属于私人营利性医院。根据美国The American Hospital Association 2016年的数据，美国一般医院（除监狱医院、大学医务室等）数量为4926家，其中政府举办的医院为1003家，占医院总数的20.3%；私立非营利性医院为2870家，占医院总数的58.2%；私立营利性医院为1053家，占医院总数的21.3%。

　　从资源上看，美国社会办医数量占80%，但私立非营利性医疗机构居主导地位。美国对医院的所有制保持开放态度，不像日本那样，禁止私立营利性医院。在自由和宽松的环境下，美国医疗服务提供方包括：医院、自由执业的各类医生集团、个体诊所、合伙诊所。

　　在美国，医疗服务领域的理念还是以治疗为主，比如人们做一个置换关节的手术会很容易，但在预防慢性病方面，美国做得并不好。

医疗资源越来越聚集，私立保险公司消耗了过多社会资源

　　从整个保险体系来看，美国政府承担了65岁以上老年人、贫困人口和残疾人的医疗保险，它们分别被称为Medicare和Medicaid，私立保险机构覆盖了至少56%的人群。2012年前，美国并不要求人们强制购买保险，2012年奥巴马ACA法案出台后，要求大部人强制购买保险，要求雇主必须为员工购买保险。当然，现在奥巴马医改还在2016年的大选中风雨飘摇，其命运并不确定。

　　美国的保险网络有各种模式，最典型的是管理式医疗机构HMOs，比如凯撒集团，在这个保险体系内设定了严格的分级诊疗体系，保险人必须选择一位家庭医生，转诊后才能报销，在HMOs体系外，保险公司不负担任何开支。

　　在保险公司、医疗服务、患者、医药企业多方博弈的生态下，最大的赢家是保险公司。根据美国的statistic网站报道，2014年美国保险业的收入达到8779亿美元（图1）。其次受益的是医药市场，2014年美国医药市场为3740亿美元（图2），占全世界医药市场的40％。医疗器械市场也获利甚丰，2014年美国医疗器械市场为1360亿美元（图3）。

图1

图2

图3

　　随着保险公司话语权越来越强，美国的医疗服务机构呈现这样一个趋势：个体诊所面对保险谈判精疲力尽，很多个体诊所营业者要么改去加拿大执业，要么干脆关掉诊所被医院雇用。单体医院趋于联合，增加与保险公司谈判的筹码；医生集团也由小规模逐渐向多学科联合发展，原因之一是为了增加和保险公司谈判的力度。

　　保险公司的行政和管理成本，给社会带来了沉重的负担。根据美国媒体报道，美国有21%的医疗支出有花在了行政管理成本上，其中85%来源于私人保险公司。

最大的问题是：医疗投入和健康产出不成正比

　　健康结果和财务可持续性，几乎是美国医疗体系最受诟病的靶点（图4、图5）。美国用了占GDP总额17.5%的费用，最后获得的人均寿命与人均医疗支出仅为美国零头的古巴相差不远。从健康产出看，美国的人均寿命低于OECD国家（特别是发达国家）水平。

图4

图五（图中最高的数值对应的是美国）

　　2014年，美国医疗支出比上年增长了5.3%，超过2013年2.9%的增幅，平均每个人的医疗开支为9523美元。在过去的35年里，美国在总商品和服务上的消费以年平均7.2%的速度在增长，而医疗保健的消费增长率却高达9.8%。

　　美国医疗保健的费用增长长期高于整体经济的增长，为此美国联邦政府、企业雇主和家庭都承担了巨大的财务压力。Americas' Bitter Pill一书中这样反思：医疗费用也是美国家庭最大的单体消费和支出项目，这些支出包括个人自费，也包括支付的保费。根据Health Affairs的数据，2014年在美国3万亿美元的医疗支出中，财务分担分别如下：家庭占28%，联邦政府占28%，私人企业占20%，地方政府占17%。

　　我们小结一下美国医疗体系的特点：

　　第一，美国在医疗创新方面的各项投入比任何国家都高，在新技术和新药品的使用上，美国也走在全球前列。

　　第二，美国以商业保险为主流的分散支付方在控制医疗费用上涨方面合力不足。雇主的医疗负担越来越重，另外为了增加和保险公司谈判的筹码，医院趋向于集中、联合，导致供给方集中，个体诊所的生存空间越来越窄。

　　第三，美国基础医疗体系薄弱，特别是预防为主的医疗体系薄弱，导致很多慢性病和老年疾病没有得到积极干预，从而抬高了整体费用。

　　第四，美国商业保险的运行机制抬高了整个行业的行政成本，极大地消耗了社会资源。

　　第五，美国在疾病治疗上投入了大量费用，而在慢性病、老年疾病等健康干预上却非常被动，包括肥胖在内的生活方式疾病长期困扰着美国。

　　看到这里我们就会明白，为什么美国医疗支出高得出奇。美国多样化的医疗服务体系和市场竞争机制，值得中国学习。但我们也必须明白，一个国家的健康医疗体系必须在医疗质量、医疗提供效率、健康结果和财务上保持平衡，观察美国医疗体系可以带给我们很多反思：比如更理解基础医疗对于中国未来的重要性；警惕医保筹资扩容后带来的财务可续性压力；加强慢性病管理和健康干预等等。