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扩建后遗症

公立医院的最近一次亮起红灯，是在2021年6月21日，河南省省立医院收到了法院下达的民事判决书——这家三级医院欠招商银行郑州分行5700万元建设款，冻结存款、扣押财产。

医院现金流的运营危机，随着判决书，也被摆上台面——该院有1000余名医生，员工绩效工资已拖欠数月。不仅如此，医院面临的建设债务危机高达3.4亿元。

年初，引舆论轰动的是河南省睢县中医院。2021年3月，这家二甲公立医院被曝出“裁员645人”的消息。虽然这家县级医院被披露的负债高达10亿元，但这场以精简人员自救的方式被叫停。

2020年年底，河北省邯郸市曲周县中医院陷入危机，就诊结算时，患者缴费转入的账户并不是医院的对公账户，其中一部分竟直接进入了药企账户。

随即，医院的运营状况被曝光。该院被执行总金额超过3亿元。

以上三家医院的高额负债都指向同一个来源：医院一度高负债大举扩张，后因医保控费、经营困境无力偿还。

河南省省立医院的追款人除了招商银行，另有11家单位发起诉讼，其中大多是工程公司。

河北省邯郸市曲周县中医院3亿元的欠款也源于此前建设新院区留下的债务。

河南省睢县中医院10亿负债中的大部分，都来自2012年开始的新院区扩建支出。

在2012年前后，在全民医保的壮大和新医改的背景下，各级医院都兴起了一股改扩建潮。

熟悉县级医疗生态的陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才对八点健闻分析：那些年，医保资金迅速增加，促成大量的医疗需求产生。此外，当时国家医保局尚未成立，对医保各方面的检查比较少，打击骗保等各方面的力度较小。这种情况下，全国大量医院都在高速扩张。

当地方财政投入不足时，举债建设是医院应对医疗市场竞争重要发展方式。

“先做大，后做强，再做强大。”广州艾力彼医院管理中心（GAHA）主任庄一强称，“这是2010年以来，许多在当地没有竞争优势的医院，采用扩张战略的基本逻辑。“这种医院自主型扩张，也有人把它称为盲目扩张，在2019年、2020年被叫停。”

在医院看来，规模的扩张和升级，能带来更大容量的接诊能力，当业绩高速增长的时，这能给医院带来更高的营业收入。

更致命的是，当这种甜头成了一种共识，在同一地区选择扩张规模的往往不止一家公立医院。

例如在河南睢县，2020年，睢县常住人口为66.85万，户籍人口89.12万。按户籍人口计算，全县床位规模在1600张左右较为合适。而如今，中医院的床位数由400张增至1500张，而其竞争对手，县人民医院新大楼建成后床位达到1000张。两家之和，远远超过了所需标准。

一家券商在其调研中写道：“75%的样本医院已经计划在2012~2015年进行基础设施建设或者已经在扩建之中，这一比例与三级医院的77%、二级医院的75%和县级医院的73%保持一致。在制定了2012~2015年扩张计划的所有医院中，58%将兴建新的住院设施，46%将兴建门诊设施。”

庄一强指出，很多医院向银行贷款、或抵押贷款，用于盖房子买设备。医院按往年营收预测，每年收入增长10%~15%，可保证资金链平稳运行。

但疫情之下，据数据显示，2020年1~9月，全国公立医院门急诊人次数较上年同期下降18.5%，出院人数较上年同期下降16.5%，医疗收入较上年同期下降9.8%。

庄一强认为，这些医院在当地属于第二、三梯队，收入下降幅度远高于全国平均数，导致整个资金链断裂。建设款、设备款等应付款无法偿还，出现法院判决、或冻结资金。

一般来说，企业对于公立医院的欠款往往比较乐观，“会拖不会欠”是他们的普遍共识。在公立医院曾经阳光灿烂的日子，这种观点也许还尚经得起考验，但2020年之后，便是另外一番光景。

一度给地方二三级医院带来高速发展的动力，现今成了他们手中随时会引爆的炸弹。

内卷、虹吸、医患双流失，陷入危机多年的二三级医院

为什么危机总在在普通的二级、三级医院爆发？

深谙县级医疗生态的陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才指出，主要基于二级公立医院竞争能力有限，加上几年前扩张的规模过大。疫情之后，医院的刚性支出增加，病源减少，医院的运营成本大幅上升，导致运营方面出现困难。

以东北城市齐齐哈尔的医疗现状为例，该市的5所公立医院整体资产负债率呈逐年上升趋势，均达到 80%以上，且超过了预警线，有的甚至高达 127%。

“这些医院一直都很艰难，而且越来越艰难。”王倩说。

新冠疫情席卷全球的2020年，王倩在中部大省的一个地级市里，担任一家二级医院的院长。

“我还没去，就听说当地有一家医院的门诊挂号费，常年半价。”王倩觉得匪夷所思，“从来没听过医院也要打折揽客，而且是公立医院、医保报销医院。”

到了当地，王倩发现，这个现象在当地很普遍。因为在现实面前——保证一家二级医院正常运营、现金流平稳、有患者看病住院、员工少流失——比想象的更难。

最主要的原因是：“这座城市的医疗供给，远大于需求。” 仅在王倩所在的医院附近，驾车10分钟，就能分别到达4家不同二级三级医院。

“这不是内卷吗？几家医院的能力、服务、药品都差不多，大家在同台竞争。”

这也使得，医院间的价格战从未停止过。

半价门诊挂号费只是倒逼出的表象之一，而据王倩介绍，当地这家做了10年半价门诊的医院，虽然通过折价吸引了稳定的门诊流量，也转换成了对应的住院与手术量，但其财务状况依然是连年亏损，全靠还不错的现金流维持。

但这家医院也有自己的困境。虽然通过半价在当地打出了名气，聚拢了接诊流量，但没法恢复原价。“一恢复大家就不来了，这些年手术与医疗能力并没有实质进步。”

“先做流量、再做利润”的先进互联网商业模式，在医疗市场上行不通，半价揽客的方式非但没有给这家医院带来真正意义上的发展，更让当地其他同行医院怨声载道。

在王倩看来，病人流失是长久的，也是必然的。“所有的医疗资源都向三甲医院倾斜，小县城向大城市倾斜、大城市向省会倾斜，省会向北上广倾斜。”

从我国第7次人口普查数据看，中小城市与县级人口在大量减少，而人口的流动趋势基本是向省会城市、市级中心城市与北上广深等大城市倾斜，而与此减少趋势所对应的，是县级医疗机构还在继续扩张。

徐毓才向八点健闻解释，这种情况下，如果当地医疗机构不能转型，最后的结果就是发展不下去。“尽管是公立医院，但政府不可能将人员工资等运营费用，一并负担，也负担不了。”徐毓才指出，我国体制和政策会关心医院盖房子、买设备等建设问题，但改扩欠下的费用并不一定能够解决，因为这其中的财政负担其实很重，而解决不了，医疗机构的运营负担就很重。

王倩了解到，不仅是自己所在的城市，在山西霍州、运城有几家二级医院，连年运营还不错，给当地人看病基本能养活自己。但几年前通了高铁，高铁到郑州只需要半个小时，病人骤然减少。

高铁的开通，直接影响了小城市的小医院们的生存，令所有人始料未及。

如果说病人的流失是危机的序曲，优质医生资源的流失则进一步加重了这场危机。

“医院里留不住人，别说新招人，原来业绩稍微好一些的，能做一些大手术的医生，都会去更大的三级或三甲医院，而那些不好的，你如果让他走，医院就没有人了。你让他待在这里，医院永远得不到发展，那些新的医学生我们根本不可能留得住，我们自己心里有数，甚至连护士都在大幅流出，医院很快就进入一个恶性循环，人才留不住，患者自然留不住。”

艾力彼发布的医院竞争力蓝皮书（2020-2021）中，有一项指标为均衡指数，此项指标衡量了一个区域医疗资源分布是否均匀，目前此项指标的前三名省份分别是山东、江苏、浙江。

“在医疗资源均衡的地区，病人从当地流失相对较少，反之，病人容易被大城市和大医院虹吸，小地方、小医院的经营状况会更差。”庄一强说。

蓝皮书还显示，除直辖市以外，全国共有10个省（区、市）顶级医院和省单医院的综合竞争力指数贡献度之和超过60%，分别是辽宁、云南、山西、吉林、甘肃、海南、新疆、内蒙古、青海和宁夏，其中山西、甘肃、海南、内蒙古、青海、宁夏的优质医疗资源集中在省会城市大医院，区域医疗资源分布仍有较大优化调整空间。

未来三、五年内，不善经营的医院将大批死掉？

公立医院的危机其实早有迹象。

2017年以后，陆续取消药品加成、耗材加成。医院创收途径被压缩，地方财政压力同步增加的同时，国家医保局成立，各级医院开始面临强大的控费压力。

这就出现了医院负债拖欠药企药，或无法偿还工程欠款，甚至“现金流”出现问题。

近些年给公立医院加码不断，无论取消药品加成、耗材加成，还是医保打包付费，甚至包括此次疫情，所有公立医院都只能迎接挑战。

但庄一强看来，这并不能成为一家医院破产倒闭的理由。这就宛如“天上下雨，有的淋湿，有的没有淋湿，被淋湿的医院也要自己找原因。”

今年4月底，陕西省咸阳市妇幼保健院（二级公立）以“人才优化”为由，实行末位淘汰，一次性将40余名医护辞退。医院通过官微发表声明称：医院因改造业务萎缩，由于疫情影响，推迟于近期实施与部分合同到期的聘用人员终止劳动关系。

随后，被辞退的医护人员上访、维权，当地卫健委出面约谈。5月初，咸阳市责成市妇幼保健院对裁员予以撤销，妇幼保健院院长被免职。

陷入舆论的闹剧落下帷幕，但舆论背后，医院究竟该如何靠自身的能力接上现金流、偿还债务，扭转颓势？这些似乎都没有答案。

且不论政府是否有义务去救每一家陷入困境的公立医院，但政府显然没有能力真正救活每一家陷入危机的公立医院，即使为他们短暂的输血，又如何能保证他们不会在下一次风暴来临时再次倒下？

一位业内专家认为，政府没有义务管。医院之所以会破产，说明做得不好，既没有好技术，服务也不好，留不下当地的患者。“一家医院要什么没什么，最后才会破产。”

对一家濒临破产的企业来说，往往有一系列自救的方式。例如，启动破产重整程序，资产债务打包，当地政府或新投资者下场。

但究其本质，无论是医院或企业，是否有核心竞争力或核心价值，才是值得被救与否的关键。

这些二三级医院需要摆脱困境，但缺少摆脱困境的手段和能力，当初正是因为缺少这些手段和能力，才会陷入困境。

缺少竞争力目前不止是果，也是因，这些医院在这个循环中痛苦的挣扎着。

所有人都心知肚明，基层医院的生存夹缝正变得越来越小。无论是交通便利、大医院虹吸、政策收紧、财政预算减少，这些都一点点蚕食着它们原有的空间。

在这种挑战下，不具有“绝对竞争优势”的公立医院，势必要在经营和管理上多动脑筋。

“不善经营的基层医院就在濒临散架的边缘，这种医院也很多，未来三、五年内或许会死掉大批。”一位二级医院院长认为。

多位专家担心，在未来几年之内，衰败和危机或会进一步更显现出来。