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今天分享的文献来自《国际精神分析杂志》，精神病学家、贝勒医学院精神病学临床教授Glen O. Gabbard在其论文《对有自杀倾向的患者进行精神分析咨询的失误》中写下了一个心理咨询师打破原则和道德标准的案例，以警醒后辈。

01
N博士的故事

N博士是一位40多岁的心理咨询师，在等候室看到珍妮时，他的第一反应是这是他见过的最漂亮的女人。

当珍妮开始向他讲述自己悲惨的一生时，N博士被打动了。故事讲到一半时，珍妮告诉N博士她被他吸引了，并询问他们是否可以停止咨询，这样他们就可以约会了。N博士澄清说，他们的职业关系已经开始，时光倒流是不可能的，因此约会也是不可能的。

珍妮很失望，但并不气馁，她继续告诉N博士，她的母亲在她小时候是如何把她锁在壁橱里折磨她的。她还描述了从5岁到12岁期间与父亲发生乱伦性关系的细节。这些恐怖而又凄惨的描述深深地打动了N博士。尽管她早年生活窘迫，但她是一个聪明的女人，曾被医学院录取，后来辍学成为一名模特。

随着咨询的进行，珍妮对N博士的情欲移情似乎有所消退。然而，在一些咨询后，她开始感到痛苦，有五六次在等候室里昏倒在地，N博士百思不得其解。她似乎很抑郁，并描述了自己终生的死亡愿望。她似乎还经常解离，并经常幻想与所有亲近的人分离后自杀。她完全相信自己是邪恶和肮脏的，是不可救药的。

尽管如此，她还是告诉N博士，和他在一起的时候她感到很平静，而且她做过关于他的梦。她在沉默中度过了很多次咨询，在此期间，她会告诉N博士，他需要猜猜她在想什么。

图/《扪心问诊》

珍妮是在N博士人生的一个特殊时期来到咨询室的。在珍妮来之前的几个月里，他经历了一系列的丧失。他的妹妹死于癌症，他最亲密的一个朋友死于一场车祸，他的未婚妻在咨询开始前两个月和N博士解除了婚约，并搬出了他的家。

N博士很苦恼，他表示在他生命中的那个特殊时刻，他也许不应该尝试接待像珍妮这样的来访。他澄清说，虽然他并不爱珍妮，但他常常觉得自己就像一个兄长，保护着珍妮，并深深地致力于把她从自我中解救出来。当珍妮告诉他，他帮助她不再为他人而活时，他觉得自己已经取得了进展。

后来，情况急转直下。在接受了大约三年的咨询后，珍妮开始在咨询过程中变得沉默寡言。她最终告诉N博士，她要终止咨询并搬走。在N博士的坚持下，珍妮透露她已经辞去了工作，并把珍贵的财产送了出去。在进一步追问下，她终于承认自己买了一把枪。她向心理咨询师宣布，死亡将是一种解脱。

N博士变得绝望了。他开始延长她的咨询时间，从一个小时延长到两个小时，并在一天快要结束时见她，这样他们的咨询就可以一直持续到晚上。当咨询进行了两次时，他只收她一次的钱。

N博士越来越担心，她已经严重到了不能再作为咨询室来访处理的地步。她曾尝试过多种抗抑郁药物，但都没有效果。他建议她住院治疗，但珍妮拒绝住院。

尽管如此，N博士还是向他所在城市一位德高望重的资深分析师寻求帮助，后者听完故事后，也认为住院治疗不太可能有帮助，因为来访的自杀绝望并非基于急性抑郁症，而急性抑郁症会因住院治疗而缓解。

来访继续坚称自己没有患上“临床抑郁症”。相反，她试图让N博士明白，她是一个可怕的人。N博士从最近生活中遭受的丧失中挣扎出来，变得越来越慌乱。他发现自己有处于一种“绝望的被动”当中，有一次，他说他会尽一切努力阻止她自杀。

珍妮回答说，唯一有用的办法就是让他允许她在他家与他共度一晚。她解释说，她经常做噩梦，梦见自己遭受身体虐待和性虐待，她渴望能睡上人生中第一个好觉。N博士拒绝了她，并解释说与来访上床是不道德的。

面对这种直截了当的解释，珍妮冷冷地看着他，问道：“什么更重要？我的生命还是你那愚蠢的伦理规则？”

N博士大吃一惊，在与珍妮讲了几个星期的道理后，他终于同意了珍妮的要求，与她共度一夜。他的理由是，这种激进的措施可能是让她活下去的唯一办法。他还指出，从个人的角度来看，他根本无法再一次容忍生命的逝去。

在这一违反职业界限的行为发生的当晚，他制定了基本规则，即两人分床睡，不得有任何性接触。来访同意了，但时间一到，她就在夜里跑到他的床上，恳切地问N博士能否抱抱她。一来二去，他们最终发生了性关系。用N博士自己的话说，“她勾引我，而我抗议说我们应该穿着睡衣”。

他知道自己的职业生涯可能会毁于一旦，但他仍抱着幻想，认为自己可能会救她一命。第二天早上，珍妮告诉N博士，她一直都知道他最终会和她上床。她坚信男人对她是无法抗拒的。他告诉她，他所做的是错的，他们不能再见面了。她恳求他和她约会，但他告诉她这是不可能的。

珍妮告诉他，对她来说最重要的是，尽管他知道了这些过往，他依旧能爱她。但他感到备受折磨，并开始意识到珍妮身上有一种被他忽视了的恶意——当珍妮描述她是如何抛弃其他疯狂爱她的男人时，他注意到了她的施虐倾向。

他开始认识到，他与她上床，实现了她的移情幻想，因此重复了她父亲乱伦造成的创伤。当他们发生性关系时，他才意识到一些具有侵略性的事情正在重演。

图/《性爱自修室》

他问她避孕的情况，珍妮告诉N博士她不能生育，但N博士有种强烈的预感她在撒谎，而后突然明白，她是想搞垮他，面对未来可能出现的最糟糕局面，他意识到自己的判断出现了严重错误。

然而，在痛苦之中，他说了一句意味深长的话：“至少我让她免于自杀。”

02

全能与丧失

我们必须考虑到N博士越界时的心理状态，在接待珍妮的前一年，他终止了自己的个人体验，他的妹妹死于癌症，他最好的朋友死于车祸，他的未婚妻也抛弃了他。他的悲痛还未平复，又要失去一位来访，这对他来说简直是无法承受之重。

N博士正在与一种原始或脆弱的情绪作斗争，这种情绪使他特别容易为来访承担责任。他可能无法避免失去个人生活中的亲人，但他有机会通过拯救来访来弥补他想象中与亲人之间的失败。面对抑郁的焦虑，躁狂症的防御功能开始发挥作用，他决心拯救来访。

当时他并没有意识到这种行为的全能感，但当他回想所发生的一切时，才慢慢地意识了到这一点。

与许多其他严重侵犯边界的案例一样，N博士和珍妮之间似乎有一种独特的“契合”。他在很大程度上无意识地需要通过爱来进行咨询，从而形成一种特定形式的客体相关性——即全能的咨询师和心存感激的来访（Gabbard, 2000a）。

N博士的父母在他童年早期就离异了，他在青年时期的大部分时间都在努力将母亲从抑郁和不快乐中解救出来。他总觉得母亲没有和配得上她的男人约会。N博士注意到珍妮长得很像他的母亲，回想起来，他可以看到自己是如何在珍妮身上重演了童年时的拯救尝试。我们可以推测，珍妮与他母亲的相似之处可能使她更具禁忌性，甚至更具诱惑力。

另一方面，来访有一种强烈的需要，想要挫败这种表演，破坏他的咨询热情和职业声誉。她越是挫败他的咨询努力，他就越是加大改变她的英勇尝试。这种“契合”的独特性体现在，N博士在其职业生涯中从未有过任何其他形式的严重侵犯边界行为。与珍妮的事件发生后，他决定接受进一步的督导。

误入歧途的咨询师总是相信，与有自杀倾向的来访进行工作的咨询师深信自己的分析知识和训练毫无用处，他们的“人”才能拯救来访，这种拯救范式可能采取缺陷模型的形式（the form of a deficit model），即咨询师相信给予的某种东西可以弥补童年的缺憾（Gabbard and Lester, 1995）。在N博士的案例中，他通过和珍妮发生性关系，将弥补缺失的概念具体化了。

在这种情况下的性化可能反映了对死亡的疯狂防御。与乱伦相关的文献中对不存在感有详细描述（Bigras and Biggs, 1990; Gabbard, 1992），乱伦受害者的自我意识在成长过程中受到严重破坏，可能会产生深刻的死亡感。咨询师也会有相应的感受，尤其是当患者脱离咨询，并沉浸在计划自杀的任务中的时候（Gabbard, 1992）。

图/Pexels

性化可能会给来访和咨询师师带来生命和兴奋的希望——但这也是一种试图恢复休眠中的咨询的徒劳无功罢了（Coen, 1992; Gabbard, 1996）。

然而，“性化”可能会导致来访自我毁灭式的屈服。N博士完全清楚，他是在牺牲自己，拯救来访。其他咨询师也会受虐地向有自杀倾向的来访屈服，以此来展示他们的关怀（Gabbard and Lester, 1995）。

一些咨询师因接待其他人不愿共同工作的“不可能来访”而闻名。尽管这些人中有许多是富有才华的咨询师，但有一小部分人似乎在他们的职业生涯中重现了一种情况，而这种情况往往反映了他们与自己父母之间有问题的互动。

他们可能试图向排斥自己、情感疏远自己的父母证明自己的价值，或者重塑早年被遗弃的经历。通过让自己屈从于来访，他们可能会暗暗怀有一种自大心理，甚至是一种基督式的认同，认为自己是在为改造他人而为他人的罪孽受苦。

这种受虐狂的姿态可能反映出他们害怕在自己的生活中重蹈早年失去他人的覆辙。在面对另一次丧失时，他们甘愿拿自己的职业生涯冒险，这可能被认为是罪恶中较轻的一种。在近期经历了个人丧失的时候，咨询师可能会特别倾向于不惜一切代价拯救来访。

例如，N博士不惜违反自己的职业道德规范，他延长了工作时间，停止收取额外时间的费用，并满足了来访与他同床共枕的愿望，以显示他对来访的关心足以挽救她的生命。他深知，这样做的结果可能是失去自己的工作。在外部观察者看来，这显然是乱伦的再现，但咨询师却认为这是一种崇高的牺牲。

03

结论

我们能从这一悲剧中学到什么呢？首先，我们必须明确，我们永远不能把心理咨询师的过失归咎于来访。来访有权测试咨询环境的极限，并且不需要遵循一定的职业行为准则。

英国精神分析临床医生贝蒂·约瑟夫（Betty Joseph）曾经指出：“来访完全有权试图引诱心理咨询师。但心理咨询师无权允许自己被引诱（2001, personal communication）。”

有时，我们可能会高估心理咨询的力量。能够从N博士的案例中得到的一个显而易见的教训是，心理咨询并不是治愈濒临自杀者的最好方法，我们必须考虑采取其他措施。在必要的时候，我们必须了解精神药理学、电休克疗法和精神病院咨询手段的专业知识。

在另一些情况下，我们又太轻视心理咨询了。咨询师可能太容易放弃遏制和理解的力量，轻率地推动自己采取不明智的行动。

N博士回忆说，他曾放弃系统地解释珍妮的移情敌意。他羞愧地指出，他的大部分解释工作都是针对她与其他男性的关系。

第二年，当珍妮对咨询感到“厌倦”时，他询问珍妮是否对他感到愤怒，但珍妮否认有任何敌意。在咨询的最后几周，他告诉她，他感到很痛苦。她表面上甜言蜜语，表示她不想让他受到伤害或担心。珍妮对N博士说，他应该为自己能让她活到现在而感到骄傲，她早早就被毁了并不是他的错。回想起来，他认识到这是一种“操纵性的伪装”。

仔细研究这些案例的另一个启示是，我们心理咨询师对精神分析的实践有很大的矛盾心理。

我们在工作中承受着巨大的压力。我们所要求的自律很少有其他职业可以比拟。心理咨询师的角色有时就像一件紧身衣，我们渴望摆脱它。N博士并不是唯一一个秘密幻想爱比咨询更有效的人。在许多情况下，对自身的咨询师或培训机构的怨恨也会助长这种仇恨（Gabbard and Lester, 1995）。

这种对分析角色和分析工作的无意识憎恨，在一定程度上往往与对来访的嫉妒有关。分析环境的不对称性使得全心全意满足来访的需要和关注来访的问题成为一种道德需要。每周四五次，每次一小时，全神贯注于另一个人，这无疑是一种奢侈。

从N博士的案例中得出的另一个教训是，许多有自杀倾向的来访都在寻找一个“足够坏的对象”（Rosen, 1993; Gabbard, 2000a）。这些来访急需心理咨询师来遏制虐待性的内隐对象，因为这种内隐对象会侵蚀他们的内心，使他们痛苦不堪。

图/Pexels

心理咨询师如果不允许自己变成坏客体，只会让来访更加努力地在二人关系中实现仇恨和攻击（Fonagy, 1998; Gabbard, 2001）。心理咨询师有责任抵制像磁铁一样的拉力，避免与攻击者产生认同。我们必须能够认识到来访者令人愤怒、讨厌、具有破坏性和虐待性的某些方面，我们必须能够为自己的反应负责。心理咨询师的职责是被憎恨并理解这种憎恨，而不是投射性地否认不愉快的情感状态，并将其视为咨询室外的父母（或其他人）。

N博士的案例还说明了一个事实：咨询虽然有帮助，但并不是万能的。我们可能会选择一个只说我们爱听的话的咨询师，也可能会隐瞒咨询的某些方面，从而破坏咨询过程。我们可能会忽视咨询师的建议，并会暗自相信，在心理咨询师与被分析者的准亲密关系之外，没有人能够理解某个自杀来访的特殊性和独特性（Gabbard, 2000b）。

在这种情况下，咨询可能具有非凡的价值，但前提是必须选择一位能够从新的角度看待问题的咨询师，并且允许TA与被咨询者分享这种观点。

在帮助来访的无私愿望和治愈来访的全能努力之间只有一线之隔。我们必须避免妄想症式的信念，即只有我们有能力帮助来访，只有我们独特的人格（而不是我们的知识和技术）才是有用的。我们甚至必须承认，由于我们作为心理咨询师的局限性，我们会失去一些来访。这种认识可以帮助我们避免受虐狂式的自暴自弃，即为了拯救他人而盲目地、冠冕堂皇地牺牲自己。

我们很多人在接受心理咨询师培训时都忽视了自我关爱。在对救生员或水上安全指导员进行培训时，首先教给他们的是，在拯救溺水者之前，他们自己必须是安全的。如果不解决这个问题，淹死的可能是两个人，而不是一个人。

我们必须关注自己的个人生活，确保在试图营救他人之前满足自己的需求。研究这些案例得出的一个显而易见的信息是，尽管我们做出了最英勇的努力，但有自杀倾向的来访很可能会把我们拖下水。我们有责任确保尽我们所能，让自己的头脑保持清醒。