作为一个几个月就要去一趟医院的病人，我当然希望有免费医保，使每个患者不必在身体困扰之外，还要为财务担心。

但实现免费医保，成本很高。一来资金来源有限；二来会形成公地悲剧，容易造成资源浪费；三来有限的产资金能否用在刀刃上，建立相对公平的医保体制，是个大难题。

01

免费医保
病人要么付出时间 要么付出钱

免费医疗不免费，成本高在看不见的地方。

几年前到意大利旅游时，听当地导游说过一句话，至今印象深刻。在意大利治病靠扛，预约时间长，小病拖成大病，大病拖成绝症。最后靠的是抵抗力好，还没看上病，就自愈了。

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实行免费医疗、公费医疗制度的国家，大都有这个通病。

免费医疗的好处人尽皆知，坏处同样著名，比如免费医疗解决不了医疗资源短缺的顽疾。

以相对成熟的英国为例。1948年英国工党领袖、时任首相艾德礼推动，英国政府颁布了《国民健康服务法》，英格兰建立政府主导的人类历史上第一个全民免费医疗保障体制，至今已经过去了大半个世纪。

经历残酷的一战二战，人们痛定思痛，认为财富分配的不公造成了生民涂炭的严重后果，掀起社会保障潮，几乎所有的公费医疗体制都由左翼政党在执政时期推动，比如北欧、南欧、中美洲。

英国的免费医疗制度被称为“国民医疗服务”（National Health Service，NHS），是一个由财政资金支持的公共医疗服务体系，所有居民自动享有公共医保。免费医疗是英国的名片，被认为是上世纪影响英国最深远的制度改革之一。英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查，在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46%的人认为是英国国家医疗服务体系。

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在前行过程中，始终磕磕绊绊。2023年7月18日，在《中国医疗保险》公号上有篇文章，因为是从保险视角出发，对英国免费医疗的缺陷，写得多而详尽。

第一大问题是，医疗资源严重不足。

人员增加，无奈需求量更大。NHS文件指出，2010年以来，英国医疗服务体系的全职工作人员增加了26.3万名，英国政府预计，到2037年NHS将面临36万人的劳动力缺口。

2023年6月30日，时任英国首相苏纳克发布了一项NHS的“长期劳动力计划”，其中包括6万名医生、17万名护士，以及7.1万名医疗辅助人员，有人认为杯水车薪。

资源不足，又要免费，看病不贵但是看病慢，患者等待时间过长，这是高昂的隐性成本。2023年4月，5600万人口的英格兰地区，排队等待就诊的患者数达到740万人，等待时间中位数为13.8周，相当于每7名英格兰人就有1人排队等待3个月仍看不上病。

免费不可避免的导致纳税额大幅上升，而公立医院的医护觉得收入低，双方都不满意。

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2023年7月31日，《医药经济报》报道，根据公开资料，英国NHS资金不足问题已经持续超过10年之久。

1975年，“英国国民健康服务体系”的预算占GDP的3.8%，2004年上升到8.7%。2021到22财年英国财政支出的卫生费用高达2168亿英镑，占英国政府财政支出的20.8%，是同期军费支出的近4.5倍。英国医保支出在世界排名靠前。

如此一来，税收必然上涨。普通英国人每月要缴纳相当于工资20%的个人所得税和13.25%的国民保险费。2023年，约在十年前创立的适用45%税率的英国人达到86.2万人，相比2020年翻了一番。据英国税务海关总署（HM Revenue & Customs）的最新数据，在2024到25财年，缴纳45%的最高税率的纳税人数将首次突破一百万。看来，未来实现最高50%以上的税率不是梦。

虽然两党表示不会增加税收，但一些英国人开始移民。2023年7月5日，《健识局》发布文章指出，英国人移民数量位居世界前五之列。

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这边纳税人觉得税收高，那边NHS体系内的医护人员觉得收入下降。2023年，据英国医学协会统计，考虑通胀因素，英国的初级医生实际收入在过去15年中下降了26%，2022年以后罢工潮愈演愈烈，医生们的核心诉求是，加薪35%。英国政府给出的上限是5%。

2024年8月，代表三分之一全科医生的工会英国医学会（BMA）号召全科医生（GP）怠工，每天看病人从过去的上限37个下降到25个病人，每天的预约数量减少三分之一。

在英国，遍布基层社区的全科医生作为“守门人”，用20%的医疗资源解决了80%的医疗问题，居功至伟。如果全科医生怠工，体系运转不良，患者等待期将更长。

一些不嫌收入低的外裔医生不远万里来到英国，不少医护人员来自印度、巴基斯坦、埃及等发展中国家。2021年，英国境内的外国医生首次超过了来自国内以及欧洲经济区的医生。英国也好，日本也好，没有外国医疗资源的补充，难以为继。

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要解决问题，英国从上世纪70年代开始进行了一系列改革，但不管哪一派上台，资金和人员不足的问题没有得到根本缓解。

民间只能自己解决。英国已经建立了两套体系，不能忍受低下的医疗效率、有支付能力的人群，自己走向了市场化之路。富裕人群购买商业保险，进入私立医院，以显性成本覆盖高昂的隐性成本。

2022年，英国拥有健康保险的人数为580万人，达到2008年以来的最高值。2024年6月，英国独立机构私人医疗资讯网（Private Healthcare Information Network ，PHIN）发布的最新数据显示，2023年约有89.8万人选择私立医院或诊所，创下2016年以来的最高。

这样一来，免费与市场化两套系统争夺资源，如果有更多的人抛弃NHS，免费医疗会更难。

现在，《泰晤士报》《每日电讯》《经济学人》等刊物开始反思免费医疗制度，各界狂喷政府长期对免费医疗投入不足，但没有更好的解决方案，毕竟，免费医疗让英国拥有将近百年的平稳发展期。

英国病人落入了一个两难陷阱，愿意等，或者，愿意额外付钱。

02

发展中国家也行？
印度免费医疗半真半假

以前英联邦国家，容易向老大英国看齐。

印度就是。但僧多粥少，印度的免费医保只能以降低医疗保障水平为前提，大家一起喝个稀汤。

截止2023年，印度国家财政支出中，医疗卫生的开支占比只有3.8%，远低于6.5%到11%的全球普遍水平，印度的“免费医疗”背后，是居民医疗保障水平远低于同等收入国家。

在印度看到连绵的贫民窟，很难相信里面自生自灭的人，会得到良好的医疗保障。

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对印度医保的质疑由来已久，印度人均寿命在全球排在100名开外，医疗支出占GDP的比例不高，民众的头疼脑热的小病由公立医院用不多的药免费治疗；私立医院收费被控制；稍微有点资产的人去的是私立医院。

免费医疗的好处在哪里？

即使水平低，也坚持免费医疗，庞大的人口加上低成本的强大仿制能力，倒是让印度的医药产业闯出了自己的一片天地。

看过《我不是药神》的人知道了一件事，印度是仿制药大国，主打一个我人多钱少我有理，仿制药大国进一步变成全球药房民，大大降低了知识产权费的支出。

从1970年开始，印度专利法施行，加上印度政府严格的价格限制，结果是低价仿制药大行其道，20世纪80年代，印度成为全球药价最低的国家之一。2005年，印度提出只对95年以后的新药进行保护，印度相关药品的供应占了全球的20%。

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根据2023年6月UPS的研报：

印度是全球最大的疫苗供应商，其生产量占全球供应的 62%；

印度是全球第三大药品生产国，共 3,000 家公司运营着 10,500 个药品生产部门；

2021 年药品出口额突破 190 亿美元，预计到 2035 年的年复合增长率（CAGR）将达到百分之十五；

仿制药数量远远多于其他国家；

由于成本和产业链的因素，国际医药产业链涌入印度。仅 2021 年，印度承诺投资 20 亿美元，吸引了 49 家医药公司和 21 家医疗器械企业涌入该国。

有了大量制药企业，就有工程师优势，印度的CDMO跟中国形成了强有力的竞争关系，这一行业将成为印度价值500亿美元制药产业的主要推动力，估计印度药业的营收在未来5年的年均成长将超过11%。

所有的这些意味着低廉的药价，这是印度维持免费医疗的前提之一。

印度的服务和手术费也低。

2024年2月在中国翻译出版的《逆向创新：价值医疗的实践》一书，由《纽约时报》畅销书作者、哈佛商学院研究员维贾伊·戈文达拉扬两名作者所写，他们是在美国商学院任教的印度裔教授。

书中提到，位于班加罗尔的纳拉亚纳医院，2016年做了超过14700台心脏手术，手术量超过印度的10%，一次心脏搭桥手术只需花费约1100-1200美元，费用只有美国同类医院的3%～12%。这家上市医院不是慈善机构，2016-2017财年息税前利润率达到13.1％。

台州学院医学部主任陈海啸还举例，印度有的眼科医院白内障手术能够做到100美元一例，还能有赢利。主因是病人数量庞大，晶体成本不同，没有专利授权费。

在寻找资料的过程中，我发现印度已经形成了庞大的医疗产业链，正在号召全球病患去印度治疗，比如，明确说印度的心脏手术价格是欧洲、美洲的30%-40%左右。来吧，来吧，又便宜又好。

书中提到，有印度医院甚至把分院开到开曼群岛，瞄准美国医疗费用高的痛点，在美国的家门口抢病人。

顺手截了下面这张图，里面有对印度医疗的详尽介绍。

大部分印度医疗机构做不到这一点，现实中看到的是基础社区等的卫生机构人满为患。

当然，印度的整体医疗保障处在较低的水平，富裕群体跟英国富人一样，买商业保险，去高价私立医院。

冰川思享会所说的大部分印度人找私人医疗机构，穷人去小诊所，富人去私立医院，基本接近事实。

03

中国的免费医疗船到江心
不可能退转

中国曾经有过一场轰轰烈烈的免费医疗试验，“神木改革”。

从2009年4月6日《新医改法案》拉开新医改序幕开始，煤炭大县陕西省神木县就开展了一场“全民免费医疗”实验，争议不断。

神木模式并未成为主流，原因估计是：

首先，神木模式在起步时，有煤炭解决经费，其他地方无法复制。据《中国卫生健康统计年鉴》的数据，从2000年至2021年，我国卫生总费用从4586.63亿元增长到76844.99亿元，年均增长率高达14.36%，远超同期GDP增速，庞大的费用是不可承受之重；

其次，神木普通居民的实际补偿率达到了当地公务员和城镇职工的水平，实现了待遇均等化，受到城乡普通居民的欢迎。但在资金有限的情况下，动谁的蛋糕，都是一场激烈的利益博弈，其他地方的公务员和城镇职工能愿意吗？

第三，  神木为了降低费用，由政府采购医疗服务，医疗服务体系从过去的公立医院为主，转为以民营医疗机构为主体、市场机制为主导，实行1年后，14家定点医院中仅剩下一家公立医院，其他公立医院在充分竞争的环境下并未通过县康复办的考核标准。

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这一点倒是跟印度很像，印度私立医院是医疗市场的主体，大概占据整个市场的70%，超过一半的患者是通过私立医院就诊的。

这在中国不现实。相比而言，印度更为市场导向，不管是医疗机构还是制药企业，主要是市场化企业。而我国患者相信的国内大型医院，几乎都是公立三甲医院。

我国推进全民医保，还有个大问题是虽然有社区全科医生，但大家认可度低，这样一来，患者无法分流。

在基本实现了全民医保的基础上，目前正在进行的几个改革，似乎在为百分百的免费医保覆盖做准备。

上一篇文章我们讲过了与收入挂钩的医保费用缴纳制度。

目前进行中的改革包括，继续集采降低医药成本，这显然是整体医保改革的一个重要组成部分。

制药企业转型不易，且行且珍惜。东方财富网上以510打头的医药ETF月K线，说明这一行业还在痛苦之中。看来制药企业得拼快速的仿制药、向国际拓展才能活得下去。

另一项重点改革是DRG/DIP付费模式，2024年8月，国家医保局发布了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。

所谓的DRG，即“疾病诊断相关分组”（DiagnosisRelatedGroups），可以理解为把你的病归入某一组，确定价格锚；所谓的DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet）就是病种分值付费，对治疗过程中的各种数据进行统计和分析，对疾病进行分值划分付费。

DRG在全球几十个国家使用，DIP付费是我国原创、利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。

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我国原创的基础是大数据共享。2024年5月15号，《安徽日报》发表了一篇《我省推进基本医疗保险省级统筹——2024年起，分三阶段逐步实现参保覆盖范围、筹资缴费等“七统一”》的文章，里面所说的数据共享机制，奠定了中国大数据优势的背景，“健全医保与教育、公安等部门的数据共享机制，完善覆盖全民的参保数据库，基本医保参保率稳定在95%以上”。

DRG和DIP听起来特高大上，怎么理解？《新京报》举了一个具体案例。

以哈尔滨市某位脑血栓患者住院进行介入溶栓治疗为例，如果该患者没有其他合并症或者并发症，将被归为“脑血管病溶栓治疗，不伴并发症或合并症”组，医保基金根据该组的费用标准15870元，将治疗费打包支付给医院，（即使治疗费用不到15870元，医疗机构也可以将医保多支付的结余予以留用）。

如果该患者同时患有糖尿病，则会被归为“脑血管病溶栓治疗，伴严重或一般并发症与合并症”组，医保基金的支付金额也上调为23153元（治疗费用如果不足23153元，医疗机构也仍然可以将结余留用）。

如果医疗机构产生的结余留用资金多，就能获得更多收益，否则，就有可能亏损。

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这产生了一个新的问题，从经济激励的角度看，医院大概率不愿意让成本太高，也不愿意让病人住院时间拉得太长。

这就有了关于住院几天的探讨。今年4月，《第一财经》等媒体报道，有病人被“十五天强制出院”。

至于原因，就是经济激励机制的变化。医管专家仲崇海表示，在新政执行的过程中，“有些县级或地级市的医保局，在执行时嫌麻烦，就会一刀切。”比如，如果超过6000元的平均线，就要医院自行承担。

医院很焦虑，超过部分需要自行承担，那就得降低成本；一些地方把压力传导给医生，超出部分由医生自行垫付。医生也焦虑，对这些不摸门的患者，自然心生怨气。

4月11日，国家医保局正面澄清，从未出台过“单次住院不超过15天”、“到达一定标准必须要转院”等限制性规定，并且欢迎群众向当地医保部门举报。

任何一项政策都像胡萝卜，既有正面的激励机制，也会产生反向的效应，这种事情不可避免。

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问题倒是，医保不鼓励长期住院压床，而住院的人数包括不降反增，不知道大数据是否能分析出来，是谁在让长期压床，是否可以降低这部分人的医保费用？

医疗大数据的优势很明显，效率高了，人口流动多了一份推动力。异地就医直接结算4年2.2亿人次，有更多人享受到优质资源，这意味着，知名大医院更忙了。

从医保覆盖率上看，中国已经实现了基本的全民医保，而且船到江心，很难回头。

任何事情都有利有弊，一个决策是利弊权衡的结果。任何一项免费产品背后都标注了价格，只不过表面上的支付者不同，支付和享受的水平也不同。

要作好心理准备，以目前的医疗资源，提供免费医疗，只能在低水平上进行保障。事实上，全球都是如此。