解析大全·美国医疗保险的天价之谜

2025年10月1日，美国联邦政府因两党预算僵局再度“关门”，此次停摆长达40天，创下历史纪录。争议的核心在于即将到期的“奥巴马医保”补贴条款，这凸显了美国政治极化下民生议题的激烈博弈。而医保负担背后，正是美国复杂且昂贵的医疗体系——它由雇主保险、政府医保和公开市场计划支撑，却因医生培养成本高、医院市场集中、监管复杂等因素，导致费用持续攀升。

本期将解析这一困扰亿万美国人的系统性难题。

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【作者 赵隽】毕业于上海交通大学（工学学士），并获美国南伊利诺大学工商管理硕士和博士学位。曾在伊利诺州一所公立大学任职。担任过管理学系主任和商学院院长。

以“昭君”为笔名在北美万维读者网发表博客文章。发表过博客文章400多篇，内容涉及中美文化，社会和经济评论，子女教育等。博客总点击达六百万。业余时间爱好旅游，读书，写作，欣赏音乐。

上篇

2025年十月一日,美国联邦政府因为两党无法通过新的财年预算（美国的联邦财政年度是每年十月开始）, 而宣告暂时关门（ government shutdown ）。虽然这不是美国联邦政府头一次因为下一财年的预算不能及时达成协议而关门，但其中反应的两党在很多立场上的对立，还是很值得担忧的。我在之前的几篇文章中都有分析到美国目前的政治两极化现象。

这次关门一关就是40天,成了史上最长的联邦政府关门记录🤫直到十一月9日,才因为民主党内部有几位议员“叛变”本党立场，支持共和党方面提出的有助于重新开门的临时议案而出现转机（如果这个临时议案得以通过，可以让联邦政府开门持续到2026年一月底，同时继续谈判来年财政预算）。这次史上最长的联邦政府关门有望在本周结束。

而这次有关联邦政府关门的“闹剧”中两党最大的立场分歧，就是2021年通过，将于2025年底过期的奥巴马医保”补助（Affordable Care Act Subsidies）的相关条款。随着两党在政府关门问题上的立场对叱，美国的医疗保险费用和可负担性这个关系到亿万民众的生计和生活质量的”永恒话题”，也再次成为民众和政客们关注的焦点。

众所周知，虽然美国是全球最大经济体，医疗体系也很发达，但美国的医疗体系却以成本高昂著称。动辄成千上万的天价医疗费用是不少美国普通人“一夜破产”的主要原因（当然，这里需要说明的是，美国的医院一般不会因为病人交不起钱而拒绝提供服务，但一般会在治疗结束后给账单甚至通过专业追债公司追讨所欠的医疗款。也有一些医疗救助或者根据收入和具体情况给予减免）。

比如，在其他发达国家可能只需要一两百美元就可以做的MRI 检查，在美国动辄两千。我先生前段时间做了肠镜检查，总共用了一个多小时，后来收到的账单上总费用居然是 $6512 （当然我们因为有保险,最后一分钱都不用交.而这还是在“ in-network “的检查.如果是” out-of-network “， 那肯定两倍都不止，而且自己还要掏不少腰包负担费用。

而且，美国的医疗体系非常复杂。在这里看医生，只要不是最常规的”office visit “（门诊），病人一般都会收到至少三个账单—医生的，医院或者诊所的，还有相关检查的实验室的。如果还涉及到救护车，那一般还会有救护车的账单（那也是动辄两三千的总费用）。至于慢性疾病比如癌症的治疗，一年下来包括手术，住院，化疗等费用，如果没有保险的话，自付金额超过十几二十万美元是小意思。所以，在美国生活，医疗保险是必须要有的安全保障。但美国的医疗保险体系又贵又复杂，也是一个众所周知的事实。

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那么，美国的医疗保险体系到底有哪些特点呢？医疗保险又为什么这么复杂且昂贵呢？下面我就来简单介绍一下它的三个最大组成部分以及各自提供的服务：雇主提供的医疗保险，政府提供的医疗保险，和“公开市场”的医疗保险。

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雇主提供的医疗保险

与绝大多数发达国家不一样，美国大部分人的医疗保险是与工作直接挂钩的，由员工和雇主共同负担保费，而不是由国家统一管理的 “ Universal Medical Insurance”。这种雇主“提供补贴“的医疗保险一般都会包括员工的家人，当然费用也会相应增加。

美国的大保险公司比如蓝盾，Aetna, Humana, 和前段时间CEO被当街射杀的 UnitedHealthcare，都通过雇主为员工提供不同的医疗保险。这些计划包括 PPO， HMO，以及其他的一些组合。

2014 年通过的“可负担医疗保险“法案规定，超过50名全职员工的雇主必须为员工提供达到一定“可负担性”要求的医疗保险福利。 雇主必须贡献足够的保险费用，以便让雇员自己支出的保险费用低于其家庭收入的9%。

这个% 每年都会有一定的调整，但基本上会保障有全职工作，收入达到一定水准的员工及家庭成员可以获得较能负担的相对高质量的医疗保险计划。据估计，雇主一般会负担员工医疗保险计划的60% 左右的费用。另外的40% 则由员工自己负担。当然，每个公司的福利计划内容不一样。

一般来讲，大公司因为员工众多，可以与保险公司谈下条款更好的保险计划，为员工提供比较好的福利，员工自己负担的保险费用也会相对低一些。中小企业的员工则因为雇主的”negotiation power”相对较弱，在医疗保险计划上选择性要少很多。小公司的员工们每月需要支付上千美元的医保费用的情况并不少见。注意，这还只是员工自己负担的那部分费用。

2025 年被射杀的美国最大的医疗保险公司United Healthcare CEO Brian Thompson

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政府提供的医疗保险—

联邦医保 （Medicare）

和

低收入医保 （ Medicaid）

另外，也有很大一部分人口的医疗保险是由联邦政府和州政府联合负担的，这就是老年人的“ Medicare ”（俗称“红蓝卡”）和低收入者的“Medicaid ”（俗称“白卡”）。据统计，2024年美国共有八千五百万人使用白卡，6仟伍佰万人接受联邦红蓝卡白卡（这两个群体有一些交叉）。

当然，这里需要指出的是，年龄达到65只是领取联邦医保福利的必要但不是充分条件，因为这个福利是员工是工作时本人和雇主一起缴纳的 “医保税”（Medicare tax, part of payroll tax）来支付的，因此还有必须工作满40个quarters（也就是累计工作时间需要达到十年）。

而且，严格说来这个福利的资金来源并不是政府的钱，而是员工和雇主共同负担的（占员工工资的2.9%）。另外、跟中国的情况不同，美国人不能自己缴纳这个费用，而必须由雇主代收（自雇者则必须缴纳本人和雇主的两个部分）。所以没有达到工作年限的人，到了65岁也是拿不到联邦医保福利的。

2023年联邦政府的Medicare 费用总支付 额为$839B,占该年度联邦总预算的14%，也是该年度美国国民生产总值（GDP） 的3%。 联邦医保费用总额以及占GDP份额逐年上升，预计在2054年将占总预算的20% （见下图）， GDP的5.5%。Budget Basics：Medicare

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联邦医保计划费用年度支出总额及占GDP比例变化趋势，1974-2054

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联邦医保计划年度支出费用占联邦预算比例变化趋势，1974， 2024， 2054

相比完全由联邦政府“支付”的联邦医保,Medicaid （白卡福利）则是由联邦政府和州政府联合负担的对低收入人群和残疾人士的医疗保险福利。因此，这个福利计划是有收入标准的. 对于符合标准的群体来说是完全免费的。

每个州的收入标准不一样，比如我们伊利诺伊州,收入低于 联邦贫困线（federal poverty guideline）138% 的个人或家庭都可以获得白卡。2025年，这意味着个人年收入在$21，597以下就可以获得白卡福利。四个人的家庭则收入不能超过$44，367。

当然，相比雇主提供的医疗保险，“免费的”联邦医保和低收入医保肯定还是有一些问题的。主要问题就是接受的医生和医院比前者少（一些医生不愿意与政府机构打交道，因为政府福利除了效率低外，有时也会有很多限制）。

但即便如此，几乎免费的联邦医保和低收入医保还是为很多老人和低收入者提供了他们唯一的医疗保险保障。是美国社会不可或缺的“社会安定”网的一部分。但两者都是运作起来非常昂贵的计划，也是不容置疑的事实。

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公开市场的医疗保险—奥巴马医保

如上所述，有全职工作并且薪资达到一定水平的美国人和他们的家庭成员一般会通过雇主获得医疗保险。65岁以上，有10年以上工作绩点的美国人一般会获得联邦政府提供的联邦医保。而低收入者和残疾人则可以获得由联邦政府和州政府联合提供的低收入医保（白卡）。

那么，哪些没有全职工作（因此不能获得雇主提供并补贴的医疗保险），年龄不到65岁，而收入又高于低收入医保（白卡）条件的人群来说，他们的医疗保险就只能在“公开的市场上“去购买了。这就是2014年通过的“可负担的医疗计划”（ACA， 俗称“奥巴马医保”）主要涵盖的人群。当然，有一些选择提前退休的人，也会在公开市场购买医疗保险。

不过， 公开市场的医疗保险虽然冠有“可负担性”的名头，实际上还是很贵的，而且可能涵盖的医疗项目也不是那么全面。因此，选择在到65岁前退休的美国人并不多， 除非雇主提供提前退休后的医疗保险（这种雇主现在很少了）。这也是许多非美国人有“美国退休年龄为65岁”这个错误认知的来源：）。

2014年通过的”Affordable Care Act （ACA， 又称“奥巴马医保计划”），在当时号称“历史性”, 因为它第一次为美国社会中的这一个“中间群体”提供了可以负担的医保福利。

这个法案通过这前，很多没有正式工作，但又有一些收入因此不能拿到白卡的美国人会选择不购买医保，有病就去急诊室，也造成了很多医疗体系的问题。另外，这个法案规定保险公司不能以“先前就有的疾病”（pre-existing conditions）为由拒绝为参保人员提供保险计划，也为许多美国人能够获得可负担的医疗保险有很大的帮助。

从下图可以看出，参加ACA计划的美国人，从2014年的8百万，增长到了2025年的2千四百万，十年中增加了三倍（tripled in 10 years）。而ACA参与 人数的增长最快的是在2022-2025年这四年中，差不多增加了一倍。

而参加ACA保险计划人数在过去四年加倍增长的主要原因，是2021年疫情后拜登政府主导通过的 “ American Rescue Plan ”（“拯救美国计划“）中加入的给参加ACA保险计划的公民提供的额外补助计划 （enhanced subsidies ）。

2022年通过的“降低通胀计划”（Inflation Reduction Plan）又加强了ACA 费用补助，进一步增加了ACA计划的参与度。但这个即将于2025年底过期的ACA补助计划受到2025年再次当选总统的川普和他领导的共和党成员们的强烈反对。川普2025年一月重新入主白宫后，就誓言要结束这个补助计划。这也是这次政府关门的争执中，两党争议最大，影响面最广的一个议题。

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Enrollment Growth in the ACA Marketplaces | KFF

那么，ACA 公开市场上的医疗保险一般价格如何呢？和雇主提供的保险相比又有些什么不同呢？下图是KFF提供的一个相关趋势比较。

可以看出，ACA 的个人计划平均月费用在该法案通过的最初几年，比雇主提供的保险计划平均月费用要低不少，但最近几年差距已经越来越小。而值得注意的是，两者在过去十年都是一直上升的，ACA的医保计划月费用增长了150%（1.5倍）,从 2014年的平均每月 $215 一路上涨到2024年的每月 $540 。雇主提供的保险计划则在同期上涨了82%（从2014的 每月 $321 to 2024年的每月$587）。

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ACA 和雇主提供的医疗保险费用趋势比较 （蓝色为雇主提供的保险计划平均月费用，绿色为个人ACA保险计划的月平均费用）

介绍了这些美国医疗保险制度的总体情况后， 还是有一个根本的问题没有得到回答，那就是，美国的医疗保险为什么这么贵呢？这个话题很大，而且必然要涉及到美国医疗体系的结构性成本以及它的成因了。我会在下篇试图从医生的费用，医院的费用，和药物费用这三个主要的医疗费用组成部分来提供一些分析。

中篇

在上篇中，我主要介绍了美国医疗保险行业的现状，以及美国民众获取医疗保险的三个主要渠道： 雇主提供并资助的保险，政府提供/资助的老人/退休医保和低收入人员医保，以及市场上可以自行购买的“奥巴马医保”。但无论我们如何讨论分析美国医疗保险系统的成本问题，都绕不过一个更加根本，更加深层的问题，那就是：美国医疗系统本身的高成本。

在下面两篇中，我会主要从三个方面分析一下美国医疗体系“贵”的主要成因 – 医生，医院和药品的成本。这个话题当然很大，也有很多汗牛充栋的文章分析介绍这方面的信息，但我希望我提供的一些角度和信息还是有一定的启发作用的。

美国的医生的“供求关系”和医生密度

据统计，2024年在全美共有1.1M医生在各种医疗机构供职。据AMCA估计，2024年美国的医生从业者有大约6万的缺口，而这个缺口会在今后十年间持续增长到2036年的八万（Physician shortage in the United States - Wikipedia）。所以，美国的医生行业是正在经历供给短缺或者”供少于求”的问题。

我们可以从医生密度的横向比较来看看美国医生的供给关系。如下图所示，2021-2022年，美国每万人人口医师数只有31人，在全球只排第40位， 低于大部分发达国家和一些发展中国家。最让我惊讶的是医生密度最高的国家居然是古巴，每万人就有96位

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全球各国每万人平均医生数量

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美国排名第四十位

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在美国，医生是一个地位高，收入也高的行业。为什么却会出现”供不应求”的情况呢？让我们先来看看美国的医生收入水平到底有多高，再来试图解答为什么有这么好的收入，还会出现供不应求的情况。

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图二，美国医生中位收入水平，2024年度

从上图可以看到，据美国劳工部的相关统计，2024年，美国的医生中位收入为$239，000 （差不多24万美元，而同期全美的个人中位收入只有6美元，是医生中位收入的1/4）。当然，不同专科的医生收入相差很大，比如心脏科医生中位收入为43万，急诊科医生中位收入为32 万，而最低的普通儿科医生，中位收入则“只有“22万左右。

即便和其他发达国家的同行业者相比，美国的医生收入也是相当高的。下图比较了2020年欧洲各国医生的平均收入水平。可以看出，除了卢森堡的医生的平均收入水平超过20万欧元外，其他国家都在二十万以下。

德国，英国的医生平均年收入不到十五万欧元。而法国的医生年收入甚至“只有“平均八万多欧元。即便考虑到欧元的汇率和过去五年的可能增长，欧洲国家的医生平均收入水平与美国的医生相比还是低很多的。

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图三，欧洲各国医生平均收入比较，2020

那么，美国的医生收入这么高，为什么还有这么大的供给缺口呢？这就要说到美国医生的行业入门门槛和培养周期这个话题了 。

医学生培养制度—高门槛，长周期，高费用

大家知道，美国的医学生培养体制是一个长期化和专业性极强的体制。整个培养周期至少要十一年 – 包括大学四年的医学预科， 四年医学院学习，至少三年的住院医培训，才能获得行医执照。如果想要进入一些特别的专业，比如心脏科，神经外科，癌症专科等，在此之外还要进行专门的专科培训（2-3年）。

这里要指出的是，“医学预科”本身不是一个专业，但由美国医生协会AMA 制定一定的课程要求，希望今后就读医学院的大学生都必须在大学四年完成这些课程要求，同时修习本身专业的课程，因此，美国的医学生本科专业千差万别，也是一个很独特的特点。 严格来说，美国的医学生培养是从大学毕业进入专门的医学院才开始的。这和其他一些医疗大国比如中国，日本，和欧洲等地的体制是不一样的（这些国家的医学生培养是从大学本科开始的，全科医生的培养周期一般为六年，比美国的十一年要少五年）。

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图四，美国顶尖医学院的申请人数，面试人数，录取人数和录取率（2024）

除了周期长以外，美国的医学院还以成本高昂和进出门槛极高著称。在大学期间修完医学预科课程只是进入医学院的门槛之一，另外一个硬性的要求是通过MCAT（医学院录取资格考试）。很多好的医学院对于申请者本科期间的GPA要求也很高。

可以说如果希望成为医学生，从大一起就必须非常努力卷GPA， 准备MCAT, 还要参加一些医院或者其他相关的实习。由于医生这个职业的吸引力，每年报考医学院的大学生非常多，导致医学院入学竞争非常激烈。不少学生投递20所以上的申请，光是申请费都要花三四千美元，还不提其他的费用比如飞到学校所在地进行面试的费用了（好在疫情之后，不少学校已经将线上面试作为面试的主要形式，给许多申请者提供了更好的机会）。

图四显示了十几所顶尖医学院2023年的申请人数，面试人数，和最后的入学人数以及录取率。可以看到这些顶尖医学院的录取率都只有1-2%。竞争之激烈可见一斑。

许多医学生在经过大学四年苦读，最后“千军万马过独木桥“被心仪的医学院录取后，除了面临漫长的四年医学生和随后的住院医培养过程，还要掏腰包负担高昂的医学院学费。

据统计，2026学年美国医学院的学费平均为 $41，000-63，000 /年。也就是说，四年的医学院读完，大多数医学生要负担 差不多20万的学费。这还不算生活费用。所以，美国的医生开始执业时都会有二三十万的负债，听起来也不是那么不可思议了。

而且，美国的医学生和住院医也不是进入了就能高枕无忧一定能毕业的。他们面对的是未来四年艰辛的医学院学习，以及作为”廉价劳动力”住院医的”非人”强度的三年实习。

这里大家可以自行脑补一些有名的以医学生为主体的电视剧比如”格雷实习生”里面的情节和场景。说美国的医生都是”过五关斩六将”的”超级人类”，应该不为过。这也是美国社会对医生的高报酬没有太多非议的主要原因- 人们普遍认为他们”值得”这个高薪酬.当然，这是从个人层面来说的。从整个体制和系统的角度来看的话，很多人还是会认为医生薪酬这么高，人为地推高了整个医疗系统的成本。

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图五，2026学年美国医学院学费比较 （https://www.collegetuitioncompare.com/medical-schools/average-tuition-and-fees/）

相比之下，欧洲大部分国家的医学生只要六年时间，费用也要低很多。而加拿大的医学院虽然也很难进,但一旦考进去，本国学生学费每年只有两万左右。和美国的高昂费用相比要低很多。

当然，如前所述，这些国家的医学生们学成之后，虽然收入在本国也是相当高的，但比美国的医生收入也要低不少。

对大多数美国人来说，为自己服务的医生们经过了严格长期的专业培训，并且必须符合AMA 制定的行业行为规范，这些肯定是好事。但这个高标准，严要求的代价是高昂的医疗费用。

而且，美国的整体医疗质量好像也并不比其他发达国家高，美国人的各项生存指标比如平均寿命，似乎也并不比欧洲和日本这些国家高（恰恰相反，美国的肥胖症，高血压等常见病的发病率比很多发达国家都要高，虽然癌症这些疑难病症的存活率的确较高）。

对于普通美国人来说，如果自己的医生可以经过稍微短一些的培训周期就可以上岗，而且这个相对不那么严格长期的培养制度会带来较为低廉的医疗成本，我相信很多美国人是愿意欢迎这样的“折中”方案的。毕竟，医生再好，医疗条件再高，自己如果负担不起，也没有任何意义。

好在，美国的医疗界已经意识到了这个问题，也开始推出一些举措来应对和解决这个问题。虽然传统意义上的医生（MD）的培养制度短期内可能无法改变，但一些其他的选项，比如有处方权的”医生助理”（Physician’s Assistants, or PA）, Nurse Practitioners（NP）越来越多地在第一线工作。

从一定程度上缓解了医生短缺的问题。PA和N P当然比MD的专业背景要差一些，但他们的培养周期也短不少，而且成本也要相对少一些。应该说是应对美国医疗成本高尤其是医生成本高而且供给不足的问题的一个很好的办法。

在下一篇里，我会就美国医疗体制的另外两个组成部分 – 医院的运作和药品的供给来继续分析美国医疗成本高昂的成因。

下篇

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在这个系列的前两篇中，我介绍和分析了美国医疗保险的特点和市场上三种医疗保险的资金来源和运作特点（上），以及美国医生“少且贵“的成因（中）。

在这篇里，我将着重介绍和分析美国医疗体系的另一个重要组成部分：医院，及其运作成本高昂的成因。

我们先来看看美国的”医院治疗” （Hospital care）费用在过去二十年的变化趋势以及与其他消费项目费用变化趋势的比较，以便获得对美国医院费用“高”而且持续增高的直观认识。

这里要首先指出的是，在美国，”医院”特指”Hospitals”, 是不包括”诊所”（clinics）的。后者往往是独立的诊所，由一个或几个医生合伙经营（partnership）, 是美国医疗体系的一个重要组成部分。但诊所一般只能看门诊，和一些简单的检查，不能做复杂的检查，也不能做手术。后者需要在规模较大，设备齐全的”医院”才能做。

而医生虽然可能有自己独立的诊所，但一般也会与一个或者几个医院有合作关系，以便病人需要做检查和住院做手术时可以直接转诊。下文所提到的”医院”，不包括诊所。

下图是沃顿商学院几位经济学教授在2024年的一篇分析美国医院运作成本变化的文章中的一个图标，比较了美国一些大的消费项目类别价格在过去18年的变化趋势。可以看出，“医院治疗”这个类别的价格变化趋势领跑所有类别，在不到二十年的时间里上升了2倍（增幅为300%）。比荣登第二名的“大学学费“的增长率（250%， 或2.5倍）还要高出一大截（关于美国大学的学费为什么越来越贵，我以前写过两篇文章介绍分析。文章链接在文末，感兴趣者可以点击阅读）。有意思的是占第四名的居然是”宠物服务“，费用增长了200%；而“托儿所”费用“才”上升170% 左右（美国人喜欢给宠物花钱也是实锤了：）。

接下来的一个项目就是“处方药品”，上升率为165%。而涉及到科技领域的日常消费品，比如计算机，手机，则是上升幅度最小的（电视机几乎价格持平）。食品和汽车的价格也是上涨了100%。（注意，这里的价格是以2000 年的价格为标准的）

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图一，美国各项消费支出价格趋势，2000-2018

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图二，美国与其他几个发达国家的医疗支出对比（2022）

如果说图一主要显示了美国的”医院治疗”费用在过去十几年的增长幅度，那么图二则包含了美国

2022年人均医疗支出的人费用，总体医疗支出占GDP的比例这些相对宏观的数据。我们也可以看到在这方面美国与几个主要发达国家的数据对比。可以看出，美国医疗成本高，是一个绝对意义和相对意义上都成立的事实。而更让人诟病的是，如此高昂的医疗支出，却没有换来美国人的平均寿命的优越性。

当然，平均寿命只是民众生活水准和医疗质量的一个衡量指标，并不能就此说明美国的医疗水平就比这些国家低。另外，这里的”人均医疗支出”应该是包含了所有相关的医疗费用，而不仅仅是与医院有关的费用。这一点在美国尤其需要区分，因为如上篇所示，美国的医疗费用往往是分成好几部分来支付的- 医生的诊疗费，医院的治疗费，实验室的检验费。以及药费。

那么，造成美国医院治疗费用如此高而且持续升高的原因到底是什么？下面我们就从这个行业的市场结构，以及面临的经营环境这些方面来做一些分析。

1. 医院“少而贵“的背后因素： 私营化与公司化

和很多欧洲国家不一样，美国的大部分医院是私营的，只有很少一部分医院是公立的（政府所属）。而且，还有相当一部分医院是以“盈利“为目的的。据权威的美国医院协会（AHA）统计，2025年美国总共有 6093家医院 ， 其中只有207所是联邦政府所属的医院，还有654 所是精神病医院。其余的5112就 是所谓的“Community-Hospitals” （社区医院）。

当然，这里的”社区医院“和我们国内印象中的社区医院是两回事，这个称谓其实只是要将前面两种特别的医院（联邦所属的医院和专门的精神病医院与服务大众的医院区分开来）。

在这5000 多所“社区医院”中， 有 2978 所医院是“非政府又 非盈利性质”（也可以翻译为“私立非盈利”医院，这其中就包括了许多大学医学院所属的医院，因为美国的大学一般都是非盈利机构），占总数的60% 左右；另有1214 所是私立营利性医院，占总数的 25%。还有920 所是州和地方政府所属的医院， 占总数的18%左右 Fast Facts on U.S. Hospitals, 2025 | AHA.

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图三，美国的医院分类数目及总病床数

当然，医院的数目本身并不能完全说明医疗体系的规模，因为医院的规模大小范围也很大。这里有一个更普遍的表示医疗体系规模的数据，就是医院总床位数。如上图显示，在2025年，这五千多所医院总共有78万张床位，也就是说平均每个医院有大约156个床位。从人均拥有医院床位这个数据来看的话，则是每一千人拥有两张医院床位（2/1000）.

如果要横向比较的话，同期中国共有三万九千所医院，是美国“社区医院”总数的7.5倍。而中国的人口是美国人口的四倍。从人均拥有医院的数量来比较的话，中国的人均拥有医院数量是比美国要高一些的。2024年，中国的医院床位数总共在大约800 万 张,是美国医院病床总数的十倍。按照14亿人口计算，中国人均拥有的医院病床数是每千人5.7（5.7/1000），也是美国人均拥有医院病床数的两倍多。

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图四，中国2015-2021 医院病床数变化趋势

美国医院少的一个主要因素，是医院市场化导致的集中（ market concentration）。在五千多所医院中，最大的几个连锁医院系统如 Endeavor，通过不停的兼并收购，占据的市场份额越来越高， 独立的医院系统（independent hospitals）占据的市场份额越来越小。

最大的私立营利性医院系统HCA 系统（Hospital Corporation of America）），旗下有186所医院和2400 多个医疗站点（包括独立的急诊诊所，手术中心，和医生诊所）,就是通过过去几十年不断的兼并收购而发展到目前的规模的。

据沃顿商学院的一个研究，由这样的“连锁”医院系统所拥有的医院床位，已从2000年的58% 上升到2020 年的 81%！而且最近几年，这个趋势不但没有停止反而越来越烈。我们芝加哥地区的 Endeavor Health System, 就是兼并整合了十几个本来规模就不小的医疗系统（包括爱德华医院， 西北医院系统等），成为伊利诺州第三大连锁医疗系统。

摩根大通的一个研究也发现，美国医院的兼并趋势将在未来十几年持续进行。医院越办越大，虽然给经营者带来了更大的市场控制能力，但却不一定能给患者和消费者带来更高的效益和更好的就医体验，因为市场集中带来的往往是缺少竞争和更无忌惮的价格提升。Healthcare M&A Trends Reshaping U.S. Health Systems in 2025 | Morgan Stanley

2. 复杂的监管体系造成的极高行政管理成本

虽然美国的医院大部分是私营的（包括盈利和非盈利性的），但这并不是说它们不会受到政府和其他相关机构的监管。恰恰相反，美国的医疗系统是一个监管非常严格的行业，只是它的监管并不是完全来自政府机构（这与药品行业不同，因为后者的监管主要是由联邦机构FDA来执行的）。

医疗系统的监管来自几个不同的方面，包括“中”篇里提到的美国医生协会（AMA） 对医生培养和从业资质的监管和标准执行；各州政府下属的“医疗委员会”（Medical Board）对医院的监督和监管（州医疗委员会还负责医生行医执照的发放，因此也是医生监管体系的一个层面）。

除此之外，联邦卫生部还有相关患者隐私保护，职业道德规范，civil rights 等方面的各种条款必须遵从才能合规。美国的医院里，compliance 是一个很大的职能部门。

如果说美国医生协会，卫生部，和州医疗委员会对医院和医生的监管是很多人可以预期的，在其他国家也比较普遍的监管制度，那么，来自医疗保险公司的直接或者间接”监督”可能就是比较有“美国特色”的现象了。

因为美国人的医疗费用很多都是第三方支付（参见这个系列的“上”篇中提到的医疗保险的三大提供者 – 雇主医疗保险，政府医疗保险，和市场医疗保险），医疗保险公司对医生和医院的监督是非常重要的，也是符合医保公司自身利益的。医生开出的处方，检查单，手术要求都需要先上报保险公司审批，一般情况下一个电话当天获批准，否则就可能出现”拒付”的情况。

而一旦出现保险公司拒付，病人就会面临要么自己负担高昂的医疗费用（前面说过，美国医院的很多常规检查动辄上千美元，住院动手术化疗这些更是随便就大几万的花销），要么就选择不付，但这个选择很可能就会导致个人的”破产”（医疗费用是美国人申请破产的最主要原因）。

当然，美国的医院一般不会因为病人付不起钱或者保险公司不付钱而拒绝治疗（医院一般是先治疗后收钱，或者治疗前只需要付一部分，其他的治疗结束再来账单），但治疗结束后还是要”秋后算账”的。保险公司有其专门的医疗部门和聘用专业专科医生来负责审查，评审送报的检查和手术是否符合当前医疗指南（guidelines）。

如果结论是不符合，保险公司将拒绝医生的请求.这个审查过程在某种程度上“监督”（governs）医生的行医行为，不会选择太”不符常规”或者费用太离谱的治疗手段。

和其他行业的监管一样，美国医疗系统的监管的目的也是为了实行行业规范，保护利益相关者 的权益（包括投资者，消费者，保险提供者，供应商等等）.但复杂且多元的监管机制，却使得美国医院的行政手续非常繁复，导致医院必须雇佣专人来与保险公司打交道。“Medical Coding” 在美国是一个专门的职业，专门处理各种医疗程序和检查程序在系统中的输入和管理。这些复杂且非常细分的治疗程序和它们相对应的“系统编码“将直接决定此项治疗是否会得到医疗保险公司的批准）。

据估计2024年全美有大约四万多人从事这个职业（有些是医院员工，但大部分是外包机构的员工）。另外，各种政府机构要求的合规报告（compliance reporting）也非常繁杂。因此，美国医院的行政管理费用非常高昂，直接推高了医院整体的运作成本。据相关研究估计，美国医院的总体运作费用中，与这些事务相关的行政管理成本占总体的15-25%！而这些成本必然在最后转嫁到消费者身上。

除了医生费用高昂（中篇的重点），医院私有化，市场化，集中化导致的竞争缺乏，价格上升，以及过于复杂多元的监管系统导致的行政管理成本飙升，美国的医院还存在为了避免可能的诉讼而出现的”过度检查”状况。

大家知道，美国是一个喜欢”打官司”的国家，虽然”医闹”事件并不多，但患者把医生和医院告上法庭的事情也是很常见的。而且美国一些医疗纠纷的赔付额可以达到令人咋舌的天价数额。

因此，美国的医生和医院除了需要购买高额的职业保险外（ malpractice insurance ），医生们一般在诊断和治疗过程中都会非常小心谨慎，不轻易给诊断结果，而是要做各种检查（当然这些检查如果需要保险负担的话都需要保险公司先批准，如果不批准的话就需要患者自付费用），以便避免不必要的纠纷和诉讼。

而MRI， CT， 这些检查，在美国医院动辄花费就是上千美元。虽然会由保险公司负担费用，但如果不必要的检查增多，医院的成本也会因此增加。而医生和医院必须购买的malpractice insurance,也都是他们执业的必要费用，最后也是会由消费者买单的。

综上所述，美国的医院成本高，而且越来越高的主要原因是：

-            医院系统私营化，市场化，集中化趋势导致竞争缺乏，价格增长

-            复杂多元的监管制度导致医院行政成本飙升

-            复杂的保险制度和可能的诉讼风险导致过度检查，成本上升

-            医生成本高昂（ 中篇重点阐述分析）

本来还想写一写美国的药品成本高昂这个相关话题，但限于篇幅，只好打住了。也许以后我会另开一篇，专门介绍这方面的信息。毕竟，美国的药贵，是一个众所周知的事实，也是美国医疗系统总体成本高企的一大因素。而降低处方药的费用，也是川普总统竞选时的一个承诺。

前不久，他在白宫召集大药企的老总们开会商讨此事，还因为其中一个老总当场昏倒引起了不少关注呢。

美国医疗体系的整体的费用高昂，造成了医疗保险费用的高企。当然复杂的医保体系，又间接推高了医疗体系的成本。两者盘根错节，互为因果，让这个困扰美国人和美国社会多年的问题难以得到有效的解决。希望我的这个虽然尽力包括相关的信息但也只能勉力做到scratch the surface 的系列，能为您了解这个复杂的体系有一定的帮助。

也欢迎大家分享您的见解和观察。有不确切之处，也恭请读者指正。

谢谢阅读！

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