基本情况*

中文名：          英 文 名：             性    别：         国    籍：              

联系电话：                  传真：              E-mail：                                

通讯地址：                                                  邮政编码：               

将从何处来参会： □美国  □加拿大  □国内  □其他，请注明：        

教育经历（从大学本科开始）*

工作经历*

参会目的（可多项选择）*

1、创    业      □ 创办企业  □推介成果                     （请填写项目信息一栏）

2、项目合作     □技术合作  □融资  □投资  □学术/科研交流  （请填写项目信息一栏）

 项 目 信 息

项目名称：                                                                 

项目类别

（可多选）

□环保 □IT/软件 □电子信息 □先进制造业 □医药及生物技术 □新材料  □新能源  □现代服务业  □其它，请注明：                

成果持有者

□ 本人     □ 合伙       □ 机构

项目专利

注册情况

□ 已注册专利，注册国家：              ，专利号:                     

□ 正在申请，  申请国家：                ，受理号:                    

□ 没有专利

  项目所处阶段

□ 科研开发阶段    □ 项目孵化阶段    □ 中试阶段   □产业化阶段

项目摘要： （需包含项目内容、项目现状、技术领先程度、创业团队简介、寻求合作方式等基本信息，涉及技术及商业机密的内容可隐去。若以附件形式提交项目报告书，此栏可不填写。）

                                                          1                                                                                      

融资要求

融资金额：                  

合作条件：□ 同意以部分资金和技术入股  □ 同意以技术入股